Ya en el año 2016, el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de Estados Unidos (US Preventive Services Task Force, USPSTF) recomendó, con una recomendación A, la más fuerte recomendación a favor que suele dar, para que a las personas asintomáticas que no estén embarazadas y que tengan un mayor riesgo de infección por sífilis les sea ofrecida pruebas de detección para sífilis. Desde entonces, las tasas de sífilis han seguido aumentando sin cesar, incluso con las barreras para las pruebas y los diagnósticos impuestas por la pandemia de COVID-19. En la nueva declaración de recomendación, el USPSTF brinda nuevamente una recomendación A para evaluar a todas las personas adultas y adolescentes asintomáticas y no embarazadas con mayor riesgo de sífilis, una reafirmación oportuna de las prácticas actuales de los médicos de salud sexual. Dicho esto, persisten grandes brechas en las pruebas y diagnósticos de sífilis, especialmente entre los médicos que ejercen fuera de los entornos que enfatizan los servicios de prevención de infecciones de transmisión sexual (ITS), incluida la atención del HIV, la salud sexual y las clínicas prenatales, incluso cuando la detección está claramente indicada.
La recomendación actualizada de 2022 del USPSTF cita nueva evidencia que respalda mejores resultados con la detección, una mejor identificación de riesgos y la identificación de daños menores y manejables en los que podría incurrir la detección. En la revisión de la evidencia, 3 puntos clave refuerzan la recomendación A : la efectividad de la detección de personas asintomáticas para reducir las complicaciones de la sífilis y la transmisión de sífilis y otras ITS (incluido el HIV), la disponibilidad y la capacidad de los instrumentos de evaluación de riesgos para identificar a las personas que necesitan detección. y los daños de la detección de sífilis.
Si bien la nueva evidencia es bienvenida y claramente refuerza las recomendaciones actualizadas, cada estudio citado tiene matices que deberían informar la discusión de los futuros esfuerzos de control de la sífilis.
Primero, para atestiguar que la detección de sífilis en personas asintomáticas mejora los resultados, el USPSTF destaca un gran estudio longitudinal australiano que demuestra que la detección de hombres asintomáticos que tienen sexo con hombres (HSH) se asoció con una mayor detección de sífilis latente temprana y una disminución incidencia de sífilis secundaria. En este caso, se incurrió en beneficios tanto a nivel individual (menor probabilidad de sífilis secundaria) como a nivel poblacional (menor transmisión entre HSH, un grupo con alta incidencia de sífilis). Sin embargo, aunque las pruebas de sífilis aumentaron considerablemente tanto en los HSH que viven con HIV como en los que no lo tenían, al final del estudio, el 91 % de los HSH sin HIV se sometieron a la prueba, mientras que solo el 77 % de los HSH que vivían con el HIV lo hicieron. Las pruebas de sífilis por persona aumentaron de 1,3 a 1,6 entre HSH sin VIH y de 1,6 a 2,3 entre HSH con VIH. Aunque el número medio de pruebas aumentó más entre los HSH con VIH, se mantuvo una disparidad entre la proporción de HSH con VIH que se sometieron a la prueba de sífilis en comparación con los HSH sin HIV. Más recientemente, muchos de estos hombres informaron al menos 1 síntoma, pero también se observó un aumento en la detección de sífilis entre las personas que no informaron síntomas. El USPSTF expresamente no incluyó estudios entre personas que viven con el HIV, pero con la creciente aceptación de la profilaxis previa a la exposición y una mejor comprensión del tratamiento como prevención, la consideración del estado serológico respecto al HIV de las posibles parejas sexuales puede no ser una consideración importante en la elección de la pareja; por lo tanto, la sífilis puede transmitirse de manera eficiente a través de estas redes. Estos estudios demuestran que los mayores esfuerzos para detectar la sífilis producirán tasas más altas de detección de la enfermedad, al menos entre los hombres con mayor riesgo. Puede ser difícil generalizar estos datos a otras personas, en particular a mujeres cisgénero, ya que no se incluyeron en estos estudios. Sin embargo, en el empeoramiento de las infecciones de transmisión sexual, un enfoque que incluya pruebas de detección permisivas y ampliamente aplicadas a personas en riesgo debe ser un pilar de la respuesta de salud pública, como lo respalda la USPTSF.
En segundo lugar, el USPSTF da una recomendación A para evaluar a las personas asintomáticas con alto riesgo, pero la definición de alto riesgo se basa en que los médicos comprendan las complejas conductas y redes sexuales de sus pacientes, así como sus factores socioeconómicos, demográficos y otros factores situacionales. . Los médicos no siempre toman una historia sexual adecuada para determinar la necesidad de una prueba de detección, que es el primer paso en la prevención de cualquier ITS. El modelo de riesgo citado por el USPSTF identifica factores significativos asociados con un mayor riesgo: número de parejas masculinas en los últimos 3 meses, coito anal receptivo, antecedentes de sífilis previa y vivir con el HIV. Esencialmente, esto confirma factores que ya se consideraban asociados con un alto riesgo de sífilis. Además, la cohorte de PICASSO (mujeres transgénero) de ese estudio no incluyó a mujeres cisgénero, por lo que el modelo de riesgo no se puede generalizar para usar con mujeres cisgénero. Hay una cantidad considerablemente menor de datos disponibles para describir el riesgo de sífilis para las mujeres cisgénero, lo que debería ser de suma importancia, considerando las devastadoras tasas de sífilis congénita que están aumentando rápidamente en los Estados Unidos, pero también en otros países. De hecho, las tasas de sífilis primaria y secundaria entre las mujeres aumentaron un 21 % de 2019 a 2020, a pesar de la pandemia de COVID-19, y un 147 % de 2016 a 2020, con un aumento concomitante en los casos de sífilis congénita en Estados Unidos de 2016 a 2021. Si, acaba de leer bien, esto sucedió en los últimos 5 años. Las intervenciones dirigidas principalmente a las redes sexuales que involucran a HSH y personas transgénero pueden no tener un impacto apreciable en la sífilis entre mujeres cisgénero no embarazadas, dada la conectividad limitada de estas redes. La investigación futura es fundamental para determinar mejor cómo y cuándo evaluar a este grupo. La detección de sífilis durante el embarazo es extraordinariamente importante, pero la identificación y el tratamiento de la sífilis antes de que una mujer quede embarazada también es esencial, especialmente para las mujeres que pueden tardar en comenzar la atención prenatal o no recibir atención prenatal.
En tercer lugar, los daños asociados con la detección incluyen el estrés psicosocial asociado con la prueba, así como el estrés asociado con el aprendizaje de los resultados, como lo señalaron Reynolds et al, quienes informaron que el estrés asociado con la detección de sífilis era más común entre las personas negras, las personas que se inyectan drogas y las personas con educación inferior a la secundaria, mientras que el estrés posterior a la prueba relacionado con el aprendizaje de los resultados era más común entre las personas con educación inferior a la secundaria y personas solteras. El estudio no determinó si el estrés cambió de antes a después de la prueba; sin embargo, parece lógico que el estrés psicológico causado por las pruebas pueda mitigarse con el asesoramiento adecuado. Otros daños potenciales pueden incluir preocupaciones relacionadas con resultados incorrectos: resultados falsos positivos que generan estrés o ansiedad indebidos, tratamiento, seguimiento o estudios adicionales innecesarios, y resultados falsos negativos que aseguran al paciente de manera inapropiada, lo que lleva a la progresión de la enfermedad. o no interrumpir la transmisión.
Si bien la reiteración de las recomendaciones del USPSTF para la detección de la sífilis son cruciales, necesitamos urgentemente intervenciones audaces para combatir el resurgimiento sostenido de esta enfermedad. Estos deben basarse en el reconocimiento por parte del USPSTF del impacto de dicha evaluación y podrían incluir priorizar la concientización de los médicos para la evaluación proactiva, hacer que la evaluación sea accesible y conveniente, y garantizar un tratamiento rápido. En particular, existen barreras importantes en la capacidad de los laboratorios para detectar sífilis. Los ensayos de detección en laboratorio utilizan una prueba serológica de 2 pasos para reducir la tasa de falsos positivos; Si bien estos son los ensayos más precisos disponibles, su interpretación a veces puede requerir habilidad. Las pruebas en el punto de atención ofrecen un rendimiento razonable para los ensayos de detección y pueden identificar casos no diagnosticados previamente en un consultorio, en un entorno comunitario o incluso en autoevaluaciones. Es prudente recordar que los análisis en el punto de atención aprobados por la FDA son análisis cualitativos de anticuerpos treponémicos y, por lo tanto, no proporcionan el título cuantitativo que a veces puede ayudar a distinguir una infección nueva de una infección latente. El diagnóstico de sífilis va a la zaga de las tecnologías de amplificación de ácidos nucleicos que caracterizan los ensayos utilizados para la detección de clamidia y gonorrea. El desafío de desarrollar diagnósticos precisos de sífilis sigue siendo formidable.
En resumen, la reafirmación de la recomendación A del USPSTF para realizar el cribado de personas asintomáticas no embarazadas con mayor riesgo de sífilis está totalmente justificada y complementa otras guías de atención de ITS y HIV. Los informes de USPSTF sobre datos que muestran mejores resultados con daños importantes, aunque relativamente menos graves, respaldan esta recomendación. Como señala el USPSTF, se necesita más investigación para comprender mejor los efectos de la detección, especialmente para investigar la detección en poblaciones más allá de las que convencionalmente se consideran en riesgo. La detección de la sífilis debe expandirse más allá del nicho percibido de atención de la salud sexual y enfatizarse en la atención primaria de rutina y otros entornos donde podría resultar una mejor detección. Se necesitan enfoques innovadores para aumentar la conciencia y el acceso conveniente a la detección, que puede ser en la clínica, la comunidad o el hogar, junto con un acceso rápido y apropiado al tratamiento. Esta recomendación A del USPSTF sienta las bases esenciales sobre las cuales deben desarrollarse nuevas estrategias de salud pública y atención al paciente para frenar la propagación de la sífilis y debe preparar el campo para expandir y ampliar sus esfuerzos.
Esta editorial del JAMA fue publicado en la misma semana donde se publicó la recomendación de la USPSTF. No existen datos de morbilidad en Argentina, pero los expertos coinciden en que el incremento de infecciones de transmisión sexual también se da en nuestro país, por lo que estas recomendaciones sin duda son también oportunas en nuestro medio.
US Preventive Services Task Force. Screening for syphilis infection in nonpregnant adolescents and adults. JAMA. Published online September 27, 2022. doi:10.1001/jama.2022.15322
Imagen: Girolamo Fracastoro fue un médico italiano que estudió la sífilis en la primera mitad del sigo XVI.
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