Desde el inicio del año Argentina y gran parte del mundo vivió una nueva ola del SARS-CoV-2, pero esta vez con la variante ómicron. Ya en diciembre de 2021 se podía presagiar que esta variante sería un punto de inflexión en esta crisis, y de hecho lo está siendo en varios aspectos. Suponíamos que
esta variante iba a cambiar el curso de la pandemia y realmente lo está haciendo. No solo en la dinámica de la epidemia ha cambiado, sino incluso en el curso clínico de la enfermedad, ya que se consolidó como el virus respiratorio más contagioso que conocemos en el que las actuales vacunas pueden evitar la enfermedad pero no la infección.
Ya sabemos de la impresionante suba de infecciones que se dieron en todo el mundo. La aspiración ahora es poder decir que lo vimos solo una vez en la vida. Si esta ola es benigna quedará a criterio de quien lea, pero en Argentina desde el 1 de enero enfermaron más de 3 millones de personas (un 6% de la población) y murieron 5880 personas (según el Ministerio de Salud). Pero la idea original de "salvar el verano" se cumplió con todo éxito. Esto último promovido por todos, sin duda en un contexto de "cansancio pandémico" que todos compartimos en el sentimiento, pero quizás no en las formas de abandonar la pandemia. Las decisiones que se toman son políticas o de política económica, por lo que seguir escuchando que las decisiones se toman en base a evidencias científicas es simplemente una mentira. En ese sentido deben leerse las decisiones de abandonar las medidas de prevención no farmacológicas en países como Dinamarca o Suecia, la decisión de dar un alta temprana como a los 7 días sin un test ni siquiera de antígenos para reiniciar el trabajo, o directamente sugerir que los infectados no se aislen (como hará Reino Unido), etc. Si hubo medidas de prevención en Argentina no se han notado en el verano, por lo que no extraña que a algunos les resulte insultante que debamos preocuparnos por la existencia o no de protocolos en el ámbito escolar.
El número de casos llegó en Argentina hasta una media semanal de más de 2500 casos por millón de habitantes, pero en Israel llegó a los 11 mil, Dinamarca a las 8 mil y Chile está cerca de los 1800 casos. Dinamarca es motivo de atención porque ahi se hizo dominante una subvariante de ómicron conocida como BA.2 (1), que hasta ahora muestra una mayor contagiosidad pero con el mismo escape inmunológico que la variante original de ómicron. En Sudáfrica ya la nueva sub-variante reemplazó a la original pero el número de casos siguió bajando. En términos generales la dinámica de esta ola fue predecible, ya que en todos los países se está dando de igual forma.
Aunque el modo de conteo ha cambiado en Argentina (ya la PCR se indica en mayores de 60 o con factores de riesgo) no hay duda que el número de casos baja. Esto lo podemos saber porque: 1. Porque habia comenzado a descender antes de los cambios 2. Porque sucede también en provincias que tardaron en hacer los cambios 3. Porque sucede en otros países 4. Porque disminuye la positividad y 5. Porque aun en aquellos que deben testearse también baja el número de casos. Ninguno de estos argumentos por sí solo puede ser suficiente, pero seguramente todos juntos hacen que no tengamos dudas. Si se hiciera una medición en aguas residuales, también pudiera servir para demostrar esto, como se hace en Madrid. Esto es relevante ya que el número de casos deja de ser una variable tan fiable para seguir la epidemia, aunque abandonado el método censal (registrar todos los casos) sería bueno tener algunas cohortes centinelas para seguir valorando la evolución (método estadístico).
En este gráfico podemos ver la evolución de los casos, de las internaciones en UCI y las muertes en la ciudad de Buenos Aires para la segunda ola (variante gama) y la tercer ola (con variantes gama, delta y a partir del 25 de diciembre con ómicron). Se destaca, y es algo que se ve en todos los gráficos que aunque el número de casos fue de 5 o más veces mayor, la mortalidad no se acopló. En el caso de la ciudad de Buenos Aires uno espera que la mortalidad sea mayor ya que es la población más "envejecida" de Argentina, aunque también uno de los distritos más vacunados (90% con al menos dos dosis).
Un gráfico muy parecido se puede observar en Londres, Alemania y también en España o este otro gráfico de España. Solo por dar más ejemplos, porque estos gráficos se están reproduciendo en cada uno de los países donde la variante ómicron está llegando.
Este gráfico ("en espejo") también puede ser relevante para mostrar lo que sucedió en Argentina
El predominio de la variante delta fue limitado en el tiempo, aunque hoy ya se puede asegurar que la variante gama que padecimos en la segunda ola no tuvo nada que envidiar si la medimos en términos de mortalidad. Se debiera recordar aquí que en noviembre de 2021 nos preparabamos para una ola pero
con la variante delta.Otro de los cambios que no se puede graficar se dá con todas las internaciones. En algunos reportes hasta el 50% de las internaciones con covid fueron incidentales. Es decir que se contagiaron con covid en el ámbito hospitalario donde ya estaban internados por otras causas, o bien se internaban por otras causas y se les diagnosticaba covid. Asi en Escocia o Dinamarca comenzó a reportarse a los pacientes internados como "con covid" o "por covid".
Las infecciones durante la internación y el gran porcentaje de gente que ya se ha vacunado hace que cada vez sea menos importante saber que porcentaje de internados está vacunado o no. Si el 94% en la ciudad de Buenos Aires tiene al menos una vacuna, lo más probable es que la mayoría de los internados de ese distrito estén vacunados. El caso más extremo es: si el 100% estuviera vacunado, el 100% de los internados estaría vacunado. En realidad lo que necesitamos saber hoy, y que no existe existe el dato en forma local, es cual es la incidencia de casos, internaciones o muertes en vacunados con una, dos y tres dosis o ninguna.
Estos datos si los tenemos desde Chile. Y los datos de Chile son relevantes porque el 90% se vacunó con dos dosis de Sinovac y una dosis adicional con Pfizer. Ya en Agosto había resultado importante un gran estudio que se había hecho en Chile, donde se había demostrado la
efectividad con dos dosis. (Jara et al) Estudio este que había sido muy importante, porque demostró que la vacuna Sinovac era mucho mejor en "la vida real" que lo que era en los ensayos clínicos de fase 3.
En este caso el gráfico nos dice que la incidencia de casos en no vacunados, con dos dosis y tres dosis es practicamente igual para la variante ómicron. Por lo que la efectividad de la vacuna para prevenir infecciones en Chile ha sido prácticamente nula. Contrariando los datos que hablan de una efectividad de entre un 30% a un 50% que se publican desde otros países. Por ejemplo, un estudio Holandés reporta una efectividad del 25% para dos dosis, 33% para inmunidad natural y se incrementan ambos al 76% con una dosis de refuerzo. (4) Lo cierto es que la evasión inmune no solo es para la inmunidad por vacunas, sino también para la infección natural, por lo que las reinfecciones han sido frecuentes. También se han reportado reinfecciones con ambas subvariantes de ómicron en Noruega.
Distinto es el caso de la mortalidad, ajustada por edad, el gráfico sigue siendo de Chile, donde se observa claramente una diferencia, no solo entre no vacunados y vacunados, sino entre quienes tienen una tercer dosis y quienes tienen dos dosis. Esto reafirma la necesidad de tener tres dosis. Aunque ya hace meses que pienso que ese debe ser el esquema inicial en adultos.
Otros estudios con ajustes por otras variables también señalan una disminución de una mortalidad de un 86% y una disminución en los días de estadía (5).
En Uruguay los no vacunados murieron 2.5 veces más que los que tenían dos dosis, pero 16 veces más que los que tienen 3 dosis.
Con el avance de la vacunación cada vez es menos relevante hablar de la cobertura, al menos en lo que a temas médicos concierne. Aunque hasta hoy alrededor de 7.5 millones de personas mayores de tres años no han completado su esquema primario de vacunación. La discriminación por edades se puede observar en el gráfico. En el último mes se incrementó significativamente la cantidad de gente que se vacunó con su 3er dosis.
Argentina alcanzó el 77% de la población vacunada con dos dosis (un 82% de la población elegible, y un 27% con 3 dosis), o aun más en Chile (89%) o España (82%) lo que contrasta con Estados Unidos (64%) donde los movimientos antivacunas son fuertes, la población urbana está más envejecida y sobre todo padece de otras epidemias como la obesidad, factores todos que inciden en la mayor mortalidad de en ese país que sigue teniendo la mayor incidencia de mortalidad en el mundo por covid.
En resúmen y hasta ahora:
La discusión sobre la "benignidad" de la variante ómicron sigue vigente. Esta discrepancia se agudiza en países que tienen mayor mortalidad como Estados Unidos donde la incidencia de muertes superó a los de la ola anterior y en España la mortalidad ha superado a la ocurrida en la 4ta y 5ta ola.. Lo cierto que en Argentina han muerto hasta hoy 5.880 personas durante esta ola que aun no ha terminado. La cantidad de infecciones ha llevado a que, si cada persona se hubiera contagiado una sola vez, el 19% de la población se ha infectado con covid, estos son 8.72 millones de personas. Aunque con la variante ómicron todos coinciden en que los números fueron más altos, pero no existen números para respaldar esa afirmación. La disminución del número de casos no supone pasar a una fase endémica. La confusión sobre el término endemia aún susbsiste en la prensa y en el discurso de opinólogos expertos. Argentina ha logrado vacunar al menos al 77% de su población y por encima del 90% a su población de mayor riesgo, pero todavía persisten 7.5 millones de personas mayores de 3 años que no se han vacunado.
El mensaje de los gobiernos hoy es que solo se ocuparán de proveer vacunas, pero con esta variante hemos aprendido que las mismas no alcanzan para disminuir las infecciones. Poco o nada se ha hecho para mejorar la ventilación en ambientes escolares o de trabajo, lo que obviamente implica un costo que no se ha asumido aun, ni siquiera en establecimientos sanitarios. Tampoco se están proveyendo de mascarillas de mayor calidad. El personal de salud fue uno de los más afectados durante esta ola y todavía no sabemos en que medida estas infecciones podrán proteger a futuro. Si esta protección fuera efectiva aun en el mediano plazo pudiera darse el caso de que casi toda la población se encuentra ya inmunizada en los paises donde la variante ómicron está pasando, pero esta aun sigue siendo una hipótesis optimista que deberá ser comprobada. En contraparte, el número de personas con covid persistente seguramente se elevará. Pero la lección más importante, hasta ahora, es que hace tres meses atrás la variante ómicron era desconocida, por lo que debieramos estar atentos ante un virus que todavía pudiera darnos otras sorpresas. La duración de pandemias anteriores puede no ser relevante, se dieron en épocas en que la movilidad de las personas no era como lo es actualmente, y por ende la dinámica de las epidemias no son comparables. Si debemos seguir teniendo en cuenta que cuanto más infecciones hayan mayor es la probabilidad de que nuevas variantes aparezcan. Todavía no hay conclusiones de como apareció esta variante, pero la hipótesis de que pudiera haber aparecido en pacientes HIV positivos en el sur de áfrica, donde la infección es frecuente, es plausible y probable.
Referencias1. Lo que se sabe sobre los sublinajes de la variante ómicron: Mahase E.
Covid-19: What do we know about omicron sublineages?
BMJ 2022; 376 :o358
doi:10.1136/bmj.o358
2. Mayor contagiosidad de la subvariante BA.2 frente a la original de ómicron en un estudio danés, entre 2 a 3 veces más que la variante de ómicron original. En: Transmission of SARS-CoV-2 Omicron VOC subvariants BA.1 and BA.2: Evidence from Danish Households. Frederik Plesner Lyngse, Carsten Thure Kirkeby, Matthew Denwood, Lasse Engbo Christiansen, Kåre Mølbak, Camilla Holten Møller, Robert Leo Skov, Tyra Grove Krause, Morten Rasmussen, Raphael Niklaus Sieber, Thor Bech Johannesen, Troels Lillebaek, Jannik Fonager, Anders Fomsgaard, Frederik Trier Møller, Marc Stegger, Maria Overvad, Katja Spiess, Laust Hvas Mortensen. medRxiv 2022.01.28.22270044; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.28.22270044
3. Evasión a anticuerpos con variante ómicron: SARS-CoV-2 neutralization after mRNA vaccination and variant breakthrough infection. Christian Gaebler, Justin DaSilva, Eva Bednarski, Frauke Muecksch, Fabian Schmidt, et al medRxiv 2022.02.09.22270692; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.09.22270692
4. Estudio en Holanda: Protection of COVID-19 vaccination and previous infection against Omicron BA.1 and Delta SARS-CoV-2 infections, the Netherlands, 22 November 2021- 19 January 2022. Stijn P. Andeweg, Brechje de Gier, Dirk Eggink, Caroline van den Ende, Noortje van Maarseveen, Lubna Ali, Boris Vlaemynck, Raf Schepers, RIVM COVID-19 surveillance and
epidemiology team, Susan J. M. Hahne, Chantal Reusken, Hester E. de Melker, Susan van den Hof, Mirjam J. Knol. medRxiv 2022.02.06.22270457; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.06.22270457
5. Disminución del 86% de la mortalidad con tres dosis y disminuyen los días de estadía: Andre Peralta Santos et al. Omicron (BA.1) SARS-CoV-2 variant
is associated with reduced risk of hospitalization and length of stay
compared with Delta (B.1.617.2). medRxiv 2022.01.20.22269406; doi: https://doi.org/10.1101/2022.01.20.22269406
6. Alejo JL, Mitchell J, Chang A, et al. Prevalence and Durability of
SARS-CoV-2 Antibodies Among Unvaccinated US Adults by History of
COVID-19. JAMA. Published online February 03, 2022. doi:10.1001/jama.2022.1393
7. Efectividad frente a ómicron en Quatar en: Duration of protection of BNT162b2 and mRNA-1273 COVID-19 vaccines against symptomatic SARS-CoV-2 Omicron infection in Qatar. Hiam Chemaitelly, Houssein H. Ayoub, Sawsan AlMukdad, et al. medRxiv 2022.02.07.22270568; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.07.22270568
8. Variante BA.2 1.4 más contagiosa, más virulenta que ómicron. Los autores promueven que sea denominada variante de interés: Virological characteristics of SARS-CoV-2 BA.2 variant.Daichi Yamasoba, Izumi Kimura, Hesham Nasser, Yuhei Morioka, Naganori Nao, Jumpei Ito et al. bioRxiv 2022.02.14.480335; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.14.480335
9. Variante BA.2 no es más grave que la variante original de ómicron en sudáfrica: Clinical severity of Omicron sub-lineage BA.2 compared to BA.1 in South Africa. Nicole Wolter, WAASILA JASSAT, DATCOV-Gen Author Group, Anne von Gottberg, Cheryl Cohen. medRxiv 2022.02.17.22271030; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.17.22271030 , algo parecido se publicó en Nature como revisión.
10. Otro estudio en Estados Unidos demuestra que la variante ómicron es más benigno que delta: COVID infection rates, clinical outcomes, and racial/ethnic and gender disparities before and after Omicron emerged in the US. Rong Xu, Lindsey Wang, Nathan A berger, pamela B davis, David C Kaelber, Nora D Volkow. medRxiv 2022.02.21.22271300; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.21.22271300
11. Efectividad de la vacuna Moderna contra la infección y la hospitalización con Omicron o Delta. La población de estudio grande y diversa incluyó 26,683 casos positivos. La VE de 2 dosis contra la infección por Omicron a los 14–90 días fue del 44,0 % (IC 95 %, 35,1–51,6 %), pero disminuyó rápidamente. La VE de 3 dosis fue 93,7 % (92,2–94,9 %) y 86,0 % (78,1–91,1 %) contra la infección por Delta y 71,6 % (69,7–73,4 %) y 47,4 % (40,5–53,5 %) contra la infección por Omicron a los 14– 60 días y >60 días, respectivamente. La VE de 3 dosis fue del 29,4 % (0,3–50,0 %) frente a la infección por Omicron en personas inmunodeprimidas. La EV de 3 dosis frente a la hospitalización con Delta u Omicron fue >99 % en toda la población del estudio. Esto demuestra una efectiviad de 3 dosis alta y duradera contra la infección por Delta, pero una menor eficacia contra la infección por Omicron, particularmente entre las personas inmunodeprimidas. Sin embargo, la VE de 3 dosis de mRNA-1273 fue alta frente a la hospitalización con las variantes Delta y Omicron. Tseng, H.F., Ackerson, B.K., Luo, Y. et al. Effectiveness of mRNA-1273 against SARS-CoV-2 Omicron and Delta variants.
Nat Med (2022). https://doi.org/10.1038/s41591-022-01753-y
En Quatar: La efectividad de infectarse con BA.1 después de BA.2 disminuye en un 85%, y la posibilidad de infectarse con BA.2 después de BA.1 disminuye en un 95% . Protection of Omicron sub-lineage infection against reinfection with another Omicron sub-lineage. Hiam Chemaitelly, Houssein H. Ayoub, Peter Coyle, Patrick Tang, Hadi M. Yassine, Hebah A. Al-Khatib, Maria K. Smatti, Mohammad R. Hasan, Zaina Al-Kanaani, Einas Al-Kuwari, Andrew Jeremijenko, Anvar Hassan Kaleeckal, Ali Nizar Latif, Riyazuddin Mohammad Shaik, Hanan F. Abdul-Rahim, Gheyath K. Nasrallah, Mohamed Ghaith Al-Kuwari, Adeel A. Butt, Hamad Eid Al-Romaihi, Mohamed H. Al-Thani, Abdullatif Al-Khal, Roberto Bertollini, Laith J. Abu-Raddad. medRxiv 2022.02.24.22271440; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.24.22271440
BA1 y BA.2 en Noruega, es raro pero posible: Occurrence and significance of Omicron BA.1 infection followed by BA.2 reinfection. Marc Stegger, Sofie Marie Edslev, Raphael Niklaus Sieber, Anna Cäcilia Ingham, Kim Lee Ng, Man-Hung Eric Tang, Soren Alexandersen, Jannik Fonager, Rebecca Legarth, Magdalena Utko, Bartlomiej Wilkowski, Vithiagaran Gunalan, Marc Bennedbæk, Jonas Byberg-Grauholm, Camilla Holten Møller, Lasse Engbo Christiansen, Christina Wiid Svarrer, Kirsten Ellegaard, Sharmin Baig, Thor Bech Johannesen, Laura Espenhain, Robert Skov, Arieh Sierra Cohen, Nicolai Balle Larsen, Karina Meden Sørensen, Emily Dibba White, Troels Lillebaek, Henrik Ullum, Tyra Grove Krause, Anders Fomsgaard, Steen Ethelberg, Morten Rasmussen. medRxiv 2022.02.19.22271112; doi: https://doi.org/10.1101/2022.02.19.22271112
El gráfico de vacunación en Argentina pero en porcentajes.
Ocupación en UCI
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