La trombosis venosa profunda (TVP) clásicamente produce dolor y edema en las extremidades; sin embargo, en un paciente dado, los síntomas pueden estar presentes o ausentes, unilaterales o bilaterales, leves o graves. Los trombos que no provocan una obstrucción del flujo venoso suelen ser asintomáticos. El edema es el síntoma más específico de la TVP. El trombo que afecta la bifurcación ilíaca, las venas pélvicas o la vena cava produce edema de la pierna que suele ser bilateral en lugar de unilateral. La obstrucción parcial alta a menudo produce edema bilateral leve que se confunde con el edema dependiente de insuficiencia cardíaca derecha, sobrecarga de líquidos o insuficiencia hepática o renal. El edema masivo con cianosis e isquemia (flegmasia cerulea dolens) es raro.
Los signos y síntomas clínicos de embolia pulmonar como manifestación primaria ocurren en el 10% de los pacientes con TVP confirmada.
Incluso con pacientes con síntomas clásicos, hasta el 46% tienen flebografías negativas. Además, hasta el 50 % de las personas con trombosis venosa documentada por imágenes carecen de síntomas específicos. La TVP simplemente no se puede diagnosticar ni excluir en función de los hallazgos clínicos; por lo tanto, las pruebas diagnósticas deben realizarse siempre que se considere el diagnóstico de TVP.
Antecedentes: cirugía, prótesis, fractura, embarazo, cáncer, viaje largo, trombosis previa, anticonceptivos orales, reposo en cama.
Examen físico:
El diagnóstico de la TVP basado exclusivamente en su sintomatología y en el examen clínico es de poca utilidad debido a su escasa sensibilidad y especificidad. Sin embargo, su adecuada combinación con la presencia de factores de riesgo, y la existencia o no de un diagnóstico alternativo, puede emplearse para clasificar a los pacientes según el modelo de predicción clínica de TVP de Wells en dos categorías: alta o baja probabilidad de padecerla. Su utilización en urgencias junto con la determinación del dímero-D (DD) nos indicará la necesidad o no de realizar un eco-Doppler, actualmente la prueba complementaria de elección.
La flebografía se mantiene como “la prueba de oro”, aunque se reserva para ciertos casos.
Ningún hallazgo físico individual o combinación de síntomas y signos es suficientemente preciso para establecer el diagnóstico de trombosis venosa profunda (TVP).
La tromboflebitis superficial se caracteriza por el hallazgo de un segmento venoso subcutáneo palpable, indurado, en forma de cordón, doloroso a la palpación. El 40% de los pacientes con tromboflebitis superficial sin venas varicosas coexistentes y sin otra etiología obvia (p. ej., catéteres intravenosos, abuso de drogas por vía intravenosa, lesión de tejidos blandos) tienen una TVP asociada. Los pacientes con tromboflebitis superficial que se extiende a la unión safeno femoral también tienen mayor riesgo de TVP asociada.
Si se cree que un paciente tiene embolia pulmonar (EP) o tiene EP documentada, la ausencia de sensibilidad, eritema, edema o un cordón palpable en el examen de las extremidades inferiores no descarta la tromboflebitis, ni implica una fuente distinta de una vena de la pierna. Más de dos tercios de los pacientes con EP comprobada carecen de flebitis clínicamente evidente. Casi un tercio de los pacientes con EP comprobada no tienen una fuente identificable de TVP, a pesar de una investigación exhaustiva. Los estudios de autopsia sugieren que incluso cuando la fuente es clínicamente inaparente, permanece sin ser detectada dentro del sistema venoso profundo de la extremidad inferior y la pelvis en el 90% de los casos.
Los pacientes con trombosis venosa pueden tener una decoloración variable de la extremidad inferior. El tono anormal más común es el púrpura rojizo debido a la congestión y obstrucción venosa. En casos raros, la pierna está cianótica por obstrucción venosa ileofemoral masiva. Esta forma isquémica de oclusión venosa se describió originalmente como flegmasia cerulea dolens ("inflamación azul dolorosa"). La pierna suele estar marcadamente edematosa, dolorosa y cianótica. Las petequias a menudo están presentes.
Homans: dolor en la pantorrilla con la dorsiflexión del pie. Sensibilidad 75%, especificidad 50%. Por lo general se limita a los músculos de la pantorrilla o a lo largo del curso de las venas profundas en la parte media del muslo. El dolor y/o la sensibilidad lejos de estas áreas no son compatibles con la trombosis venosa y, por lo general, indican otro diagnóstico. El dolor y la sensibilidad asociados con la TVP generalmente no se correlacionan con el tamaño, la ubicación o la extensión del trombo. Puede haber calor o eritema de la piel sobre el área de la trombosis.
Frecuencia Cardíaca y Oximetría pueden alterarse en un TEP.
Electrocardiograma: S1 Q3 T3 son signos de TEP.
Eco Doppler miembro inferior. Angio TAC.
Hemograma, creatinina, coagulograma, RIN, Dímero D.
Escala de Wells para TEP: probabilidad baja (menor del 10%) , intermedia (~25%) y alta (mayor al 50%).
Apixaban 5 mg (Praxan) o Rivaroxaban 15 mg, medias de compresión, interconsulta con cardiología y pautas de alarma para TEP y celulitis. Advertir de sangrado con el tratamiento.
I80
Examen físico
Embolia pulmonar
Hasta el 40% de los pacientes tienen embolia pulmonar silenciosa cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda (TVP) sintomática. Aproximadamente el 4 % de las personas tratadas por TVP desarrollan EP sintomática. Casi el 1% de los pacientes postoperatorios hospitalizados desarrollan EP. La tasa de mortalidad del 10-12% por PE en pacientes hospitalizados subraya la necesidad de prevenir esta complicación. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia de anticoagulación y la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Si hay evidencia de insuficiencia cardíaca derecha o si no se puede mantener una oxigenación adecuada, el trombo puede eliminarse con una intervención trombolítica farmacomecánica.
La electrocardiografía puede demostrar cambios en el segmento ST en pacientes con EP. El nivel de saturación de oxígeno arterial (PaO 2 ) puede reducirse. Todos o ninguno de estos hallazgos pueden estar presentes y la embolización puede permanecer subclínica o silenciosa. (Vea las imágenes a continuación).
La EP se diagnostica con mayor frecuencia mediante gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión, que se informa que tiene una probabilidad baja, moderada o alta de representar la EP. Cuando los resultados de estos estudios son equívocos, el uso de tomografías computarizadas en espiral puede demostrar trombosis intravascular. En muchas instituciones, el criterio estándar para el diagnóstico de TEP es la angiografía pulmonar.
Émbolos paradójicos
Trombosis venosa profunda recurrente
Sin tratamiento, la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) tienen un evento de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático recurrente dentro de los 3 meses. Después de suspender la anticoagulación por un evento de TEV no provocado, la incidencia es del 5 al 15% por año. Las presentaciones son similares, con dolor y edema. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil (es decir, diferenciar un trombo agudo de uno crónico). La recurrencia aumenta el riesgo de síndrome postrombótico (PTS).
Una revisión de Martinelli et al. indica que la terapia hormonal, incluidos los agentes que contienen estrógenos, no parece estar asociada con TEV recurrente en mujeres menores de 60 años que reciben anticoagulación con rivaroxabán o enoxaparina/antagonistas de la vitamina K para TEV confirmado. [ 95 ] Sin embargo, se observó que el sangrado uterino anormal ocurrió con más frecuencia con rivaroxabán que con enoxaparina/antagonistas de la vitamina K.
El síndrome postrombótico (SPT) es una complicación crónica de la trombosis venosa profunda (TVP) que se manifiesta de meses a muchos años después del evento inicial. Los síntomas van desde un eritema leve e induración localizada hasta una hinchazón y ulceración masivas en las extremidades, que por lo general se exacerban al ponerse de pie y se alivian con la elevación de la extremidad. Las evaluaciones de la incidencia o de las mejoras con la terapia han sido problemáticas porque la notificación no está estandarizada.
Hasta el 40% de los pacientes tienen embolia pulmonar silenciosa cuando se diagnostica una trombosis venosa profunda (TVP) sintomática. Aproximadamente el 4 % de las personas tratadas por TVP desarrollan EP sintomática. Casi el 1% de los pacientes postoperatorios hospitalizados desarrollan EP. La tasa de mortalidad del 10-12% por PE en pacientes hospitalizados subraya la necesidad de prevenir esta complicación. Las opciones de tratamiento incluyen la terapia de anticoagulación y la colocación de un filtro en la vena cava inferior. Si hay evidencia de insuficiencia cardíaca derecha o si no se puede mantener una oxigenación adecuada, el trombo puede eliminarse con una intervención trombolítica farmacomecánica.
La electrocardiografía puede demostrar cambios en el segmento ST en pacientes con EP. El nivel de saturación de oxígeno arterial (PaO 2 ) puede reducirse. Todos o ninguno de estos hallazgos pueden estar presentes y la embolización puede permanecer subclínica o silenciosa. (Vea las imágenes a continuación).
La EP se diagnostica con mayor frecuencia mediante gammagrafía pulmonar de ventilación/perfusión, que se informa que tiene una probabilidad baja, moderada o alta de representar la EP. Cuando los resultados de estos estudios son equívocos, el uso de tomografías computarizadas en espiral puede demostrar trombosis intravascular. En muchas instituciones, el criterio estándar para el diagnóstico de TEP es la angiografía pulmonar.
Émbolos paradójicos
Trombosis venosa profunda recurrente
Sin tratamiento, la mitad de los pacientes con trombosis venosa profunda (TVP) tienen un evento de tromboembolismo venoso (TEV) sintomático recurrente dentro de los 3 meses. Después de suspender la anticoagulación por un evento de TEV no provocado, la incidencia es del 5 al 15% por año. Las presentaciones son similares, con dolor y edema. Sin embargo, el diagnóstico puede ser difícil (es decir, diferenciar un trombo agudo de uno crónico). La recurrencia aumenta el riesgo de síndrome postrombótico (PTS).
Una revisión de Martinelli et al. indica que la terapia hormonal, incluidos los agentes que contienen estrógenos, no parece estar asociada con TEV recurrente en mujeres menores de 60 años que reciben anticoagulación con rivaroxabán o enoxaparina/antagonistas de la vitamina K para TEV confirmado. [ 95 ] Sin embargo, se observó que el sangrado uterino anormal ocurrió con más frecuencia con rivaroxabán que con enoxaparina/antagonistas de la vitamina K.
Síndrome Postrombótico
El síndrome postrombótico (SPT) es una complicación crónica de la trombosis venosa profunda (TVP) que se manifiesta de meses a muchos años después del evento inicial. Los síntomas van desde un eritema leve e induración localizada hasta una hinchazón y ulceración masivas en las extremidades, que por lo general se exacerban al ponerse de pie y se alivian con la elevación de la extremidad. Las evaluaciones de la incidencia o de las mejoras con la terapia han sido problemáticas porque la notificación no está estandarizada.
Consideraciones de diagnóstico
De los pacientes evaluados por trombosis venosa profunda (TVP) de la extremidad inferior, solo una cuarta parte de ellos tienen la enfermedad. La TVP se caracteriza por dolor e hinchazón de la extremidad, que no son específicos. Numerosos pacientes con TVP son asintomáticos.
La congestión venosa severa produce una apariencia clínica que puede ser indistinguible de la apariencia de celulitis . Los pacientes con una pierna caliente, hinchada y sensible deben ser evaluados tanto para la celulitis como para la TVP porque los pacientes con TVP primaria a menudo desarrollan una celulitis secundaria, mientras que los pacientes con celulitis primaria a menudo desarrollan una TVP secundaria. La tromboflebitis superficial , del mismo modo, a menudo se asocia con una TVP subyacente clínicamente inaparente.
En casos relativamente raros, la oclusión aguda extensa (de la parte inferior de la pierna a la ilíaca) del flujo venoso puede crear una apariencia pálida de la pierna debido al edema. La tríada clínica de dolor, edema y palidez se denomina flegmasia alba dolens.(“inflamación blanca dolorosa”), un término utilizado originalmente para describir la trombosis venosa ileofemoral masiva y el espasmo arterial asociado. Esto también se conoce como síndrome de piernas de leche cuando se asocia con la compresión de la vena ilíaca por el útero grávido. La extremidad afectada a menudo está pálida con pulsos distales deficientes o incluso ausentes. Los hallazgos físicos pueden sugerir una oclusión arterial aguda, pero la presencia de hinchazón, petequias y venas superficiales distendidas apuntan a esta condición. Hasta la mitad de los pacientes con flegmasia alba dolens tienen afectación capilar, lo que supone un riesgo de gangrena venosa irreversible con secuestro masivo de líquidos. En pacientes gravemente afectados, es necesario un tratamiento inmediato para evitar la pérdida de la extremidad.
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