Ivermectina: metanalisis III

Luego de haber revisado los metanálisis escritos este año sobre Ivermectina y Covid-19 , y de haber descripto como se debe leer un metanálisis sobre Ivermectina, sugerí que varios debieran rehacerse sin los estudios retractados, para saber el resultado final sin ellos. 

En un metanálisis de Deng et al  ya se anunciaba el resultado al excluirlos deliberadamente pero también existía la posibilidad de evaluar cada artículo en particular y diferenciarlos por la veracidad de la evidencia que ofrecian, utilizando la metodología GRADE. 

Por suerte para nosotros, un investigador argentino publicó un artículo, en el Journal of Clinical Epidemiology, al que llamó "El sesgo como fuente de inconsistencia en los ensayos de ivermectina para Covid-19: una revisión sistemática". Suena a título importante, y en inglés, como el lo escribió, suena más importante aun. 

Como los autores del estudio conocen mucho de "metodología" es bueno que lo lean, ya que aparte de las conclusiones interesantes, también demuestran como debe realizarse una revisión sistemática y metanálisis, aunque se los comento aquí.

Los autores realizaron una revisión sistemática acorde a una metodología conocida como PRISMA (acrónimo de Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Alli se definen los requisitos mínimos que debe tener toda revisión, lo que mejora la calidad y la transparencia de las revisiones, además de hacerla reproducible. Todo esto es lo que se pide cuando, por ejemplo, se va a realizar una revisión en Colaboración Cochrane. Por si no lo sabe, los "Cochranianos" suelen ser algo así como los talibanes en lo que a metodología de la investigación se refiere. Algo así como el Opus Dei, pero de la Medicina Basada en la Evidencia.

Con esta metodología eligieron los estudios desde una base de datos llamada L.OVE (Living Overview Evidence) que utiliza una estrategia de búsqueda conocida como PICO (por Problema, Intervención, Comparación y Outcome, ver aqui). Para evaluar los sesgos utilizaron una herramienta que se llama Cochrane Risk of Bias (RoB 2) y los resultados seleccionados fueron agregados a un paquete estadístico que se llama "meta" (un paquete estadístico en un lenguaje de programación muy nerd que se llama R). Luego de eso evaluaron la veracidad, o calidad, de la evidencia con la metodología GRADE (de la cual los autores son expertos, aunque no lo dicen). Si todavía no leyó nada sobre GRADE puede comenzar aqui.

Si usted no entiende, o se pierde, no importa, el asunto es que hasta aquí hicieron todo un poco mejor que bien y lo están presumiendo, como se debe.

De 680 estudios que encontraron eligieron 29 con 5592 pacientes, y aunque uno estaba retractado (el de Elgazzar et al, que comenté en otro artículo) decidieron dejarlo porque el estudio se trataba de considerar como influian eventuales sesgos en los resultados. Asi se seleccionaron estudios con alto riesgo de sesgo y con moderado riesgo de sesgo (un cuadro de ello aqui)

De esta manera realizaron un metanálisis para cada uno de los efectos estudiados (mortalidad, ventilación, hospitalización, infección, etc.) y los analizaron en conjunto, pero también diferenciando por el riesgo de sesgo: mayor, moderado o bajo. 

Excepto para infección sintomática (que tenía 4 estudios calificados como de alto riesgo de sesgo) no se encontró diferencia estadísticamente o clínicamente significativa, según se vé en el gráfico de Forest Plot:

Para evaluar el impacto sobre la mortalidad seleccionaron 12 estudios (2661 pacientes). Lo que hicieron fue analizar en forma diferenciada a los que tenían un alto riesgo de sesgo y los que tenían un bajo riesgo de sesgo. 

Entre los que tenían un alto o moderado riesgo de sesgo (incluído el de Elgazzar et al) el Riesgo Relativo fué de 0.33, 95% CI:0.15 to 0.73. Lo cual en castellano significa que redujo la mortalidad en un 77%. La veracidad de la evidencia era baja por serios riesgos de sesgos e inconsistencias (el I²  que mide la heterogenidad era de 48%). 

Pero entre los estudios de bajo riesgo de sesgo (se excluyen aquí los 6 estudios incluídos antes) el resultado cambia a un Riesgo Relativo de 0.96, 95% CI:0.58 to 1.59. Traducido es algo así como que disminuye un 4% la mortalidad, pero pudiera disminuirla un 42% o aumentarla un 59%. Dado que el intervalo de confianza atraviesa un umbral de indiferencia, decimos que el resultado no es ni estadísticamente ni clínicamente significativo. Es decir que no se pudo demostrar que reduzca la mortalidad. 

Para los incrédulos aquí los Forest Plot sobre mortalidad diferenciados entre ambos grupos de estudios:

Ya en la discusión del artículo, los autores señalan, al igual que todos los investigadores antes que ellos, la baja calidad de los estudios primarios. Ellos saben que no se puede hacer alquimia, y transformar el cobre en oro. En castellano significa que los metanálisis no hacen magia, y no pueden convertir estudios pobres en otros de mejor calidad, solo por el hecho de figurar en un metanálisis.

En definitiva este estudio es importante porque: demuestra como influyen estudios con alto o moderado riesgo de sesgo en un metanálisis y porque utilizando la mejor calidad metodológica de todos los estudios analizados confirma que no hay diferencia entre el uso de Ivermectina y el de cuidados habituales para todos los efectos estudiados incluso la mortalidad. 

Parece que este año la cantidad de metanálisis sobre el tema ha superado a la cantidad de estudios primarios. En mi caso escribo esto porque el estudio es relevante, y porque responde a algo que me había preguntado antes. Pero también porque descubrí que puede ser útil para enseñar algo de metanálisis a mis estudiantes de epidemiología. 

Con lo visto creo que está demostrado que hacer un metanálisis es algo más que juntar los datos y meterlos en una hoja de cálculo o un programa. Mucho menos posible es un metanálisis on line, como algunos defensores de este medicamento quieren hacernos creer. Para los que no lo saben, existe una página asi, que acumula los datos sin ninguna otra metodología que seleccionar artículos que están a favor del tratamiento.

Yo me interesé en el tema simplemente porque era controversial, pero con ganas de encontrar un tratamiento realmente efectivo, supongo que es lo que todos queremos. Hasta ahora nada parece demostrar esto, por lo que creo que la idea de difundir una falsa esperanza sobre este fármaco es hasta perjudicial, ya que si no le agrega un efecto adverso le quita dinero a quien lo consume. 

En Argentina ha estado entre los 15 medicamentos más vendidos desde el comienzo de la crisis por Covid-19. Pero estos datos solo contemplan medicamentos vendidos en farmacias. Y sabemos que gran cantidad de gente consume medicamentos que compran en veterinarias.

Esto también sucede en otros países, en los Estados Unidos las prescripciones son 24 veces mayores que antes de la pandemia. Y hasta hace unos meses seguia creciendo. 

Un centro de consultas en Oregon triplicó sus consultas para este fármaco este año (5). Y de 21 consultas en agosto, 17 habian comprado fórmulas veterinarias. Las dosis utilizadas llegaban a 125 mg. La mayoría habia desarrollado síntomas dentro de las dos horas posteriores a la toma. Y 6 personas fueron hospitalizadas (3 de los cuales habian recibido una receta médica). Cuatro recibieron atención en una unidad de cuidados intensivos y ninguno murió. Los síntomas fueron malestar gastrointestinal en 4 personas, confusión en 3, ataxia y debilidad en 2, hipotensión en 2 y convulsiones en 1. De las personas que no ingresaron en un hospital, la mayoría presentaba malestar gastrointestinal, mareos, confusión, síntomas de visión, o sarpullido. Estos casos ilustran los posibles efectos tóxicos de la ivermectina, incluidos episodios graves de confusión, ataxia, convulsiones e hipotensión, y la frecuencia cada vez mayor de uso inadecuado.

Por ende,  seguir sosteniendo, después de este año, que este medicamento es efectivo, fuera de un ensayo clínico, no solo no es cierto, sino además peligroso.

Referencias

 

1. Deng J, Zhou F, Ali S, Heybati K, Hou W, Huang E, Wong CY. Efficacy and safety of ivermectin for the treatment of COVID-19: A systematic review and meta-analysis. QJM. 2021 Sep 27:hcab247. doi: 10.1093/qjmed/hcab247. Epub ahead of print. PMID: 34570241; PMCID: PMC8500108. [Texto completo]

 

2. El estudio comentado aqui ya habia sido publicado en un pre-print en Agosto, en: Ariel Izcovich, Sasha Peiris, Martín Ragusa, Gabriel Rada et al. Bias as a source of inconsistency in ivermectin trials for Covid-19: a systematic review. Ivermectín´s suggested benefits are mainly based on potentially biased results. December 18, 202. Journal of Clinical Epidemiology. DOI: https://doi.org/10.1016/j.jclinepi.2021.12.018

 

3. Karale en Malasia, es lo opuesto al estudio de Izcovich. Publicó un metanálisis con 38 estudios, con más de 15 mil personas. Si bien no encontró una disminución clara de la mortalidad, halló una reducción del clearence viral. Claro que para ello agregó todos los estudios publicados, es decir que no hizo una selección previa, y agregó los números a un programa de cálculo (RevMan 5.4). A nadie le extraña entonces que la heterogenidad del estudio (I² mayor a un 75%)  haya sido muy alta para cada uno de los efectos estudiados. Y como sabemos, por encima de ese valor, los estudios deben reportarse solo cualitativamente, aunque es cierto que nadie lo hace. An Updated Systematic Review and Meta-Analysis of Mortality, Need for ICU admission, Use of Mechanical Ventilation, Adverse effects and other Clinical Outcomes of Ivermectin Treatment in COVID-19 Patients. Smruti KaBrale, et al. medRxiv 2021.04.30.21256415; doi: https://doi.org/10.1101/2021.04.30.21256415 

 

4. Artículos retractados sobre Ivermectina en la base de datos de Retraction Watch. 

5. Temple C, Hoang R, Hendrickson RG. Toxic Effects from Ivermectin Use Associated with Prevention and Treatment of Covid-19. N Engl J Med. 2021 Oct 20. doi: 10.1056/NEJMc2114907. Epub ahead of print. PMID: 34670041. [Pubmed]

Sobre metodología en revisiones sistemáticas y metanálisis se puede ampliar aqui:

6. Ciapponi, A. (2021). La declaración PRISMA 2020: una guía actualizada para reportar revisiones sistemáticas. Evidencia, Actualizacion En La práctica Ambulatoria, 24(3), e002139. https://doi.org/10.51987/evidencia.v24i4.6960

7. Trisha Grenhalgh. Como leer una revisión sistemática y metanálisis. Libro.

8. Bolaños Diaz R. Introducción al meta-análisis. Rev. gastroenterol. Perú. 2014.[enlace]

9. Ivermectin for Treatment of Mild-to-Moderate COVID-19 in the Outpatient Setting: A Decentralized, Placebo-controlled, Randomized, Platform Clinical Trial. Susanna Naggie. medRxiv 2022.06.10.22276252; doi: https://doi.org/10.1101/2022.06.10.22276252

Revisión Cochrane Junio 2022 Popp M, Reis S, Schießer S, Hausinger RI, Stegemann M, Metzendorf MI, Kranke P, Meybohm P, Skoetz N, Weibel S. Ivermectin for preventing and treating COVID-19. Cochrane Database Syst Rev. 2022 Jun 21;6:CD015017. doi: 10.1002/14651858.CD015017.pub3

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Medicamentos a evitar en 2022

Prescrire es una revista francesa sobre fármacos, y junto a Australian Prescriber una de las de mayor prestigio en el tema. Desde 2010 publica un listado de medicamentos autorizados en Europa, que tras una exhaustiva evaluación de la evidencia disponible y un análisis de riesgo-beneficio cataloga como "no recomendados". Muchos de esos medicamentos ya llevan muchos años en el mercado, y no suelen usarse en la práctica médica, otros ya no se utilizan en su indicación inicial y otros son relativamente novedosos, pero que no han podido mejorar a los hasta ahora existentes. 

En algunos casos no se encontró evidencia de su efectividad, en otros se encontró sobrada evidencia de sus efectos adversos y en otros el balance riesgo-beneficio es desfavorable, existiendo opciones terapéuticas más convenientes. No todos están de acuerdo con esta lista, yo tampoco, y sugiero leer los comentarios porque se han hecho buenas observaciones. 

La revista ha incluido en su edición de diciembre de 2021, más de 90 medicamentos en su listado, el original dice 105, que recomienda no utilizar, al menos en las indicaciones que se citan. 

✔ El defibrotide, un antitrombótico recomendado en la enfermedad venooclusiva hepática en personas que han recibido un trasplante de hígado, no ha demostrado ser eficaz para la remisión de la enfermedad y puede provocar hemorragias severas y reacciones de hipersensibilidad.

✔ Medicamentos contra el cáncer. Como la mifamurtida un quimioterápico usado en el osteosarcoma no prolonga la sobrevida y presenta efectos de hipersensibilidad y neurológicos severos. El panobinostat, que se utiliza en el mieloma múltiple no demuestra prolongar la sobrevida. La trabectedina, contra el cáncer de ovario presenta muy frecuentes efectos severos hematológicos, digestivos y hepáticos. El vandetanib, sin eficacia en el cáncer de tiroides metastásico o no resecable, y hasta un tercio de los pacientes reportaron efectos adversos graves. Y la vinflunina, de eficacia incierta en cáncer de vejiga avanzado y con frecuentes efectos hematológicos que incluyen la aplasia medular, infecciones graves y complicaciones cardiovasculares. 

✔ Medicamentos cardiovasculares. Antihipertensivos como el aliskiren, un inhibidor de la renina, sin eficacia probada en la reducción de accidentes cardiovasculares y la insuficiencia renal. Las tiazidas y los IECA siguen siendo de elección en la hipertensión arterial. El bezafibrato, ciprofibrato y fenofibrato  no han demostrado su eficacia para prevenir eventos cardiovasculares y tiene efectos no deseados, especialmente cutáneos, hematológicos y renales. Dentro de los fibratos solo el gemfibrozil (Lopid ®) tiene cierta eficacia comprobada. 

✔ La dronedarona, un antiarrítmico similar amiodarona pero menos eficaz en la fibrilación auricular. La ivabradina, utilizado en el angor, puede dar lugar a alteraciones visuales y también bradicardia severa. Los beta bloqueantes o aún los bloqueadores de canales de calcio tienen mayor eficacia sobre la mortalidad. El nicorandil, sin mayor eficacia en la angina de pecho provoca ulceraciones cutáneas. Los derivados de la nitroglicerina siguen siendo de elección. 

✔ El olmesartán solo o en complicaciones, asociado o no a otros medicamentos. No es mejor que otros "sartanes" en la hipertensión arterial, aunque no es un medicamento de primera elección, y se han visto enteropatías con diarreas crónicas. La ranolazina, un antianginoso de baja eficacia y que provoca problemas digestivos, neuropsiquicos, palpitaciones, bradicardia, hipotensión severa, prolongación del intervalo QT y edemas periféricos. La trimetazidina, que se utiliza también en el angor, sin eficacia demostrada y que puede provocar sindrome parkinsoniano, alucinaciones y trombopenia. Existen otras alternativas terapéuticas. Y el vernakalant, un antiarrítmico inyectable para la fibrilación auricular, sin eficacia comprobada para disminuir la mortalidad o disminuir los accidentes cardiovasculares, la amiodarona sigue siendo de elección.

✔ Medicamentos para la piel o antialérgicos. El finasteride, para la alopecía androgénica. La ecuación riesgo-beneficio no es favorable, por lo que se prefiere el minoxidilo. La mequitazina, un antihistaminico H1, que prolonga el intervalo QT, especialmente en pacientes con alteración de la isoenzima CYP 2D6 del citocromo P450, una situación que ni el paciente ni el médico suelen conocer antes de prescribirlo. Se debe indicar cetirizina o loratadina. El pimecrolimus y tacrolimus dérmico, dos inmunosupresores utilizados en el eczema atópico no tienen mayor eficacia que los corticoides tópicos si no hay evidencia de su fracaso terapéutico, que de por sí es raro. Y la prometazina inyectable (Fenergán ®), utilizado en la urticaria severa, puede dar a efectos adversos severos, la dexclorfeniramina inyectable (Polaramine ®) es una mejor opción.

✔ Antidiabéticos. Las gliptinas en el tratamiento de la diabetes (alogiptina, linagliptina, saxagliptina, sitagliptina, vildagliptina) tienen un perfil desfavorable frente a la todavia vigente metformina. La pioglitazona, de menor eficacia frente a metformina, está asociada a insuficiencia cardíaca, cáncer de vejiga y fracturas oseas. Y las glifozinas (caflifozina, dapaglifozina, empaglifozina y ertufiglozina) muestran un balance negativo también. Con las glifozinas parece que Prescrire no actualizó sus lecturas.

✔ Medicamentos para disminuir peso. Una asociación de bupropion y naltrexona, para la pérdida de peso, que no ha resultado mejor que ejercicio y dietas hipocalóricas. El orlistat, no muestra eficacia frente a una dieta hipocalórica al año y a los 2 años. Puede originar un síndrome de malabsorción de vitaminas e interferir con la absorción de otros medicamentos (hormonas tiroideas, antiepilépticos).

✔ Medicamentos utilizados para el dolor y en problemas reumáticos tienen problemas conocidos a nivel cardiovascular, por lo que se sugiere evaluar opciones terapéuticas más breves y más seguras, como ibuprofeno o naproxeno, cuando el paracetamol no es suficiente. Los editores de Prescrire incluyeron al diclofenac, los coxibs (celecoxib, etoricoxib, parecoxib), ketoprofeno, meloxicam (síndrome de Stevens-Johnson y síndrome de Lyell). La diacereína (Cominar ®, Nulartrin ®), para la artrosis, puede dar lugar a hemorragias digestivas, cólicos, angiodema, hepatitis. Y la glucosamina, de venta libre y sin eficacia probada en la artritis, pero con efectos adversos conocidos, como reacciones alérgicas (angioedema y nefropatías) y hepatitis. 

✔ La combinación de prednisolona más salicilato de dipropilenglicol en el medicamento patentado Cortisal aplicado en piel tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable para aliviar el dolor en caso de esguince o tendinitis, porque expone personas a los efectos adversos de los corticosteroides y reacciones de hipersensibilidad a los salicilatos. Retirado del mercado en Europa.

✔ Miorelajantes. La mefesina tiene efectos adversos como hipertensibilidad y potencial dependencia. Una pomada con ese medicamento a provocado eritema polimorfo y pustulas exantemática generalizadas. El metocarbamol no se encuentra en Argentina. Provoca problemas digestivos y reacciones cutáneas (angioedema).  Y el tiocolchicósido, cercano a la colchicina, da lugar a gastralgia, diarrea y convulsiones y puede ser a su vez genotóxico y teratogénico.

✔ Osteoporosis. Se sigue recomendando después de 25 años medicamentos como el alendronato o aún el raloxifeno. Medicamentos como el denosumab o el romosozumab, enfrentan efectos adversos inmunitarios graves frente a los primeros, que no justifican el riesgo de utilizarlos.

✔ La capsaicina en parches, un extracto de ají rojo, utilizado en el dolor neuropático es apenas más eficaz que un placebo, se lo suele indicar en dolor neuropático y en fibromialgia. 
✔ La quinina, que se utiliza a veces en calambres, puede tener efectos adversos incluso mortales, reacciones anafilácticas, trombocitopenia y agranulocitosis.

✔ Medicamentos digestivos o para el aparato digestivo. El ácido obeticólico que se autoriza en algunos países en las colangítis biliares primitvas, puede originar insuficiencia hepática. La domperidona, droperidol y metopimazina, dos neurolépticos de los cuales hace años se sabe que provocan alteraciones del ritmo cardíaco y muerte súbita. Varios medicamentos en Argentina la contienen sola o en combinación (Motilium®, Alplax Net® , Megalex®, Motilium®). El prucalorpide, utilizado para la constipación crónica con efectos cardiovasculares indeseables como palpitaciones, accidentes cardiovasculares isquémicos, prolongación del intervalo Q-T, ideas suicidad y riesgos teratogénicos. Demasiado riesgo frente a alternativas como los laxantes osmóticos. La cimetidina, un antiácido que ya casi no se usa en Argentina, pero está aprobado, también ha sido incluido. Y una pomada de trinitrato de glicerilo, un derivado nítrico para las fisuras anales y el dolor asociado puede provocar cefaleas muy frecuentes y severas. Un analgésico por vía oral y anestésico local pueden funcionar mucho mejor. 

✔ La tibolona, que suele utilizarse en el tratamiento de reemplazo hornonal de la menopausia, expone a problemas cardiovasculares, asi como a cáncer de mama y endometrio. Cuando la terapia de reemplazo hormonal es necesaria, una combinación de estrógenos y progestágenos es de elección. 

✔ El ulipristal, un agonista parcial de los receptores de progesterona es utilizada en la miomatosis uterina y puede dar lugar a enfermedad hepática que incluso justifica el transplante. Fue retirado en la Unión Europea en 2020, pero ha vuelto a Bélgica.✔ La moxifloxacina, un antibiótico, no es más eficaz que otras quinolonas, pero se ha descripto síndrome de Lyell, hepatitis fulminante y problemas cardíacos. La ciprofloxacina y la ofloxacina siguen siendo mejores alternativas.

✔ Los medicamentos para la enfermedad de Alzheimer disponibles hasta ahora no han mostrado más que una ventaja mínima o transitoria. Donezepilo, rivastigmina u otros anticolinesterásicos pueden provocar problemas digestivos, problemas neuropsíquicos, problemas cardíacos, bradicardia, síncopes y trastornos de la conducción. El donezepilo se ha asociado a disfunción sexual. La memantina provoca desordenes psiquiátricos, alucinaciones, confusión, vértigo o cefaleas. También comportamientos violentos, convulsiones, insuficiencia cardíaca y bradiarritmias.  

✔ En esclerosis múltiple el tratamiento más utilizado es el interferón beta (Avonex®, Rebif ® o Betaferón® ) o el fingolimod (Gilenya ®), pero otros tratamientos sin probada eficacia se han propuesto, como el de alemtuzumab que provoca fibrilación auricular, hipotensión, infecciones, problemas autoinmunes (púrpura trombocitopénica, nefropatías y hepatitis), infarto de miocardio, hemorragia pulmonar, accidente cerebrovascular y disección de las arterias cervicales. El natalizumab también provoca infecciones oportunistas graves y reacciones de hipersensibilidad. La teriflunomida puede provocar leucopenia e infecciones, como también neuropatías periféricas. 

✔ Medicamentos neurológicos. La fenfluramina utilizada en el síndrome de Dravet, una forma rara de epilepsia infantil aumenta paradojicamente la frecuencia de convulsiones y se desconocen las consecuencias a largo plazo sobre el desarrollo psicomotor y la mortalidad. Puede dar lugar a valvulopatías, hipertensión arterial pulmonar, problemas neuropsíquicos y problemas cardiovasculares. 

✔ La fluranizina y la oxetorona, dos neurolépticos que usan para prevenir la migraña producen efectos extrapiramidales, problemas cardiacos y aumento de peso. La oxetorona produce además diarrea crónica. Hay opciones más seguras como el  propranolol. Y un producto de venta libre en Argentina, el Ginkgo biloba, que se utiliza para los problemas cognitivos en ancianos, no es mejor a un placebo, puede dar lugar a hemorragias, problemas digestivos o cutáneos, convulsiones, reacciones de hipersensibilidad y problemas del ritmo cardíaco. También se suele utilizar en combinaciones a dosis fijas con el heptaminol y la troxerutina para la insuficiencia venosa, sin que se conozca su eficacia.

✔ El naftidrofuril, un vasodilatador prescripto para la claudicación intermitente se asocia a cefaleas, esofagitis, úlceras bucales, problemas cutáneos, litiasis renal y hepatopatías a veces graves.

✔ El piracetam, un "psicoestimulante" utilizado para el vértigo, déficits cognitivos y neurosensoriales en adultos mayores, dislexia en niños y mioclonías de origen cortical, sin ninguna eficacia conocida, puede originar hemorragicas, nerviosismo, agitación y pérdida de peso. Para cada una de estas indicaciones existen también fármacos más seguros.

✔ El tolcapone, un antiparkinsoniano provoca hepatitis a veces fatales. El entacapone es un fármaco más seguro. 

✔ La idebenona no es más eficaz que el placebo pero se utiliza en la neuropatía óptica hereditaria de Leber, una enfermedad rara, exponiendosé a padecimientos hepáticos.

✔ Varios medicamentos utilizados para aliviar la tos, que a veces puede ser molesta pero benigna, puede dar lugar a efectos adversos desproporcionados. Cuando un medicamento para la tos parece estar justificado, el el dextrometorfano, un opioide, es una opción a pesar de sus limitaciones. El ambroxol y la bromhexina, dos mucolíticos, de baja eficacia, pueden provocar reacciones anafilácticas y a reacciones cutáneas graves, a veces fatales, como como eritema multiforme, síndromes de Stevens-Johnson y síndromes de Lyell.

 ✔ La Oxomemazina un antihistamínico sedante y atropina H1 del grupo fenotiazinas con propiedades neurolépticas, da lugar a reacciones adversas desproporcionadas en porciones para el tratamiento sintomático de la tos. ✔ La pentoxiverina (jarabe de pectoral), un supresor de la tos de acción central, expone a trastornos cardíacos, incluidas prolongaciones del intervalo QT del electrocardiograma y reacciones alérgicas graves. ✔ La folcodina, un opioide autorizado para la tos, lo pone en riesgo de sensibilización con curares utilizados en anestesia general. Este grave riesgo no se conoce con otros opioides.

✔ Para el dolor de garganta no parece ser necesario tomar medicamentos. Además de las medidas no medicinales como beber agua o chupar caramelos, el paracetamol, controlando su dosificación, es la mejor opción. La alfa-amilasa, una enzima sin eficacia más allá de la de un placebo en el dolor de garganta, expone a las personas a padecer trastornos cutáneos o alérgicos que a veces son graves, que incluyen: urticaria, prurito, angioedema y dermatitis eritematosas, maculares y papulares. Un pulverizador bucal con tixocortol (asociado con clorhexidina u otro) puede provocar alergias cutáneas y edema de cara, lengua y edema de Quincke. 

 
✔ Descongestivos nasales como la efedrina, nafazolina, oxymetazolina, fenilefrina, pseudoefedrina y xylometazolina son simpatomiméticos vasocontrisctores. Su exposición puede dar lugar a hipertensión arterial, accidentes cerebrovasculares, fibrilación auricular, colitis isquémica y neuropatía óptica isquémica. La frecuencia de su uso y el hecho de que sean medicamentos de venta libre hace necesario que debamos preguntar específicamente por su uso que suelen ser considerados como inocuos por los pacientes.

✔  La combinación a dosis fija de estrógeno equino conjugado más bazedoxifeno (Duavive ®), un estrógeno más un agonista-antagonista de los receptores de estrógenos, tiene un balance riesgo-beneficio desfavorable en los síntomas asociados a la menopausia debido a los riesgos de trombosis y cánceres hormono-dependientes muy poco evaluado. Retirado en Europa.

✔ El manitol inhalado, no se usa en Argentina, usado como mucolítico en la mucoviscidosis pero de eficacia desconocida, puede dar lugar a broncoespasmos y hemoptisis. Se prefieren otros como la alfa-dornasa. El roflumilast no tiene eficacia ni para disminuir la mortalidad ni la calidad de vida en pacientes con EPOC severo, y se exponen a efectos digestivos, pérdida de peso, depresión y suicidio. 

✔ Varios antidepresivos también se han mostrado poco efectivos y con efectos adversos graves. La agomelatina, un antidepresivo poco conocido en Argentina, no muestra gran efectividad, y se ha reportado hepatitis, pancreatitis, agresividad, rabdiomiolisis, y síndrome de Stevens-Johnson. Dos inhibidores de la recaptación de serotonina, citalopram y escitalopram, que no son mejores que la fluoxetina o la sertralina, prolongan el intervalo QT. 

✔  La duloxetina, el milnacipran y la venlafaxina pueden provocar efectos cardíacos vinculados a su acción noradrenérgica, como arritmias e hipertensión arterial y prlongación del intervalo QT por la venlafaxina. La duloxetina provoca hepatitis y reacciones de hipersensibilidad con lesiones cutáneas graves (síndrome de Stevens-Johnson). Y la esketamina, una solución para nebulización, de eficacia incierta tiene efectos indeseables como síndrome de disociación. Se debe recordar también que los antidepresivos también son adictivos. 

✔ La tianeptina, de eficacia no probada más allá de la de un placebo, puede provocar hepatitis, daño severo en piel, erupciones ampollosas y también es adictivo.La dapoxetina, un inhibidor selectivo de la recaptación de serotonina (ISRS), tiene un efecto muy escaso para disminuir problemas sexuales relacionados con períodos de eyaculación muy cortos y sus efectos secundarios son desproporcionados, con ataques de agresión, síndromes serotoninérgicos y síncope. La etifoxina no tiene una eficacia probada más allá de la del placebo en la ansiedad, y provoca hepatitis y reacciones de hipersensibilidad graves, incluidos los síndromes de hipersensibilidad multiorgánica (también conocidos como Dress), los síndromes de Stevens-Johnson y Lyell. Cuando se justifica un ansiolítico, una benzodiazepina por la duración más corta posible es una mejor opción. 

✔ Medicamentos para dejar de fumar como el bupropion, una anfetamina, no es más que parches de nicotina y se expone a trastornos neuropsíquicos (incluida la agresión, depresión e ideación suicida), reacciones alérgicas que a veces son graves (incluyendo angioedemas, Síndromes de Stevens-Johnson) y adicción.

✔ Tres medicamentos fueron retirados de su comercialización en Francia, la attapulgita, usada en varios trastornos intestinales, y la combinación de dosis fijas de estrógenos equinos conjugados asociados con bazedoxifeno, donde el riesgo beneficio es desfavorable por el riesgo de trombosis y cáncer hormonodependiente. 

Traducido desde Prescrire,  Diciembre 2021. Original. Versión en Inglés.
Medicamentos a evitar en 2013 
Luego de publicado el listado supe que también lo habia publicado Fundación Femeba. (debí sospecharlo porque lo hacen anualmente). Y también aqui.
Imágenes: dos publicidades de una farmacia en Buenos Aires, circa 1920, que ofrecian cocaína para la "irritación de la boca, garganta y bronquios y especialmente ronquera" y también publicitado como "tónico digestivo".  
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La cruzada de más es menos: sobremedicalización o sobresimplificación

Por Lisa Rosenbaum

Cuando era becaria de cardiología, los costos de atención médica se disparaban y consideré dedicar mi carrera a frenar el uso inapropiado de los recursos médicos. Mi primer objetivo, como supervisora de pruebas de esfuerzo cardiaco, era la remisión de pacientes para pruebas innecesarias, por ejemplo, "pruebas de esfuerzo para chequeos anuales", o "autorización" para cirugía de cataratas. Eso pronto se convirtió en mi puerta de entrada a esfuerzos más amplios para combatir el desperdicio de atención médica. La solución parecía simple: si dejáramos de brindar atención innecesaria, podríamos reducir los costos sin comprometer la calidad. Cautivada, busqué el consejo profesional de un especialista en imágenes. “Crees que vas a salvar el mundo, ¿no?” me dijo. Lo hice, y su desdén solo reforzó mi impresión de que el interés propio era el principal impulsor de la tendencia de los médicos a hacer más.

Al igual que muchos médicos, me cautivó un cuerpo de investigación, en gran parte de Dartmouth, que sugería que había poca correlación entre un mayor gasto y una mayor calidad de atención. Estas observaciones ayudaron a popularizar la percepción de que menos atención es mejor atención, o incluso que más cuidado es dañino. Surgió un movimiento basado en la noción de que “menos es más”; su influencia se puede ver en libros, iniciativas educativas que promueven la atención basada en recursos, conferencias sobre sobrediagnóstico o sobremedicalización, y esfuerzos como la campaña Choosing Wisely. Si bien es importante reducir la atención innecesaria, el celo misionero de la búsqueda de desechos comenzó a oscurecer una base de evidencia compleja, perpetuando una narrativa demasiado simplificada sobre la magnitud, las causas y las soluciones de los desechos. La afirmación de que se desperdicia hasta el 30 % del dinero de la atención de la salud, a menudo atribuida a los investigadores de Dartmouth, aunque otros hacen afirmaciones similares, ahora es ampliamente creída. Se presta menos atención a las limitaciones del trabajo de Dartmouth: control inadecuado de la gravedad de la enfermedad, falta de consideración de las diferencias regionales de precios, la posibilidad de que la variación regional refleje una infrautilización significativa, así como un uso excesivo, y la suposición ahora desacreditada de que el gasto de Medicare refleja los patrones de otras aseguradoras, entre otras.

Además, otra investigación sugiere que un mayor gasto en realidad se asocia con mejores resultados. Por supuesto, cualquier análisis de este tipo enfrenta factores de confusión formidables: los pacientes más enfermos a menudo cuestan más para cuidar, y los pacientes más sanos pueden estar mejor informados y elegir hospitales más eficientes. Pero algunos datos convincentes provienen de un grupo de economistas del MIT. Se dieron cuenta de que en los lugares atendidos por varias compañías de ambulancias, cada compañía tiene una preferencia de hospital, pero dado que las ambulancias se asignan a los pacientes por despacho rotativo, los pacientes se asignan esencialmente al azar a los hospitales. Al diseñar un modelo que incorpora esta variable cuasi-aleatoria, los economistas encontraron que los hospitales que gastan más durante las hospitalizaciones por diversas afecciones agudas tienen tasas de mortalidad más bajas un año después de la hospitalización que los hospitales que gastan menos, una relación impulsada en gran medida por la intensidad del tratamiento de los pacientes hospitalizados.

Eso no significa que no haya desperdicio: los investigadores encontraron una ineficiencia sustancial en los entornos posteriores al alta e hicieron recomendaciones de políticas en consecuencia. Pero esos matices se oscurecen fácilmente con las proclamas generales de que nos enfrentamos a una “epidemia” de cuidados innecesarios, que “demasiados medicamentos nos están enfermando y empobreciendo” y que cada año mueren 30.000 personas por cuidados demasiado agresivos. En un país donde la confianza en los líderes médicos ha disminuido precipitadamente, estas acusaciones pueden canalizar el desencanto general con el sistema de atención médica. Pero su mayor atractivo puede ser la promesa de una solución sin concesiones. Desafortunadamente, hacer menos a veces corre el riesgo de perder más.

Por ejemplo, dado que la investigación sugirió que casi 4 millones de ingresos hospitalarios innecesarios ocurren cada año en los Estados Unidos, los expertos han presionado para identificar mejor a los pacientes del departamento de emergencias  que son aptos para el tratamiento ambulatorio. Pero debido a que no siempre podemos predecir qué admisiones serán beneficiosas, también debemos considerar los riesgos que plantea admitir menos pacientes. Un análisis reciente reveló que los beneficiarios de Medicare dados de alta de los servicios de urgencias en hospitales con las tasas de admisión más bajas tenían 3.4 veces más probabilidades de morir en una semana que sus contrapartes en hospitales con las tasas de admisión más altas. La gravedad de la enfermedad no pareció explicar la diferencia. De hecho los servicios de urgencias con baja aadmisión tienden a atender a poblaciones generalmente más sanas.

Sobrediagnóstico

Tales compensaciones parecen descartarse más fácilmente en la campaña para mitigar el sobre diagnóstico: diagnosticar una condición que nunca será clínicamente relevante. El sobre diagnóstico a menudo se invoca para sugerir los daños de la detección de tipo de cáncer o para argumentar que las definiciones de enfermedades son demasiado liberales, lo que lleva a un tratamiento excesivo. Los críticos han sugerido, por ejemplo, que la prueba de troponina ha llevado a un sobre diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. El argumento puede resonar entre los cardiólogos, a quienes a menudo se les consulta sobre elevaciones triviales de troponina en pacientes en estado crítico que solo pueden verse perjudicados por exámenes cardíacos adicionales. Pero aunque el descubrimiento de anomalías menores a menudo conduce a pruebas y tratamientos adicionales que pueden resultar innecesarios, no podemos diseñar el mejor enfoque de diagnóstico para una población sin considerar los riesgos que plantea el no saber.

Un grupo de investigación abordó este problema aprovechando la introducción de un estudio de una prueba de troponina de alta sensibilidad. Durante la fase de validación del ensayo, los valores por debajo del umbral de diagnóstico antiguo pero por encima del nuevo no se revelaron a los médicos tratantes; durante la fase de implementación, se informó a los médicos de cualquier valor que excediera el umbral reducido. Los investigadores compararon las dos fases en términos de valores de troponina y resultados clínicos en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Como era de esperar, la tasa de diagnóstico de infarto de miocardio aumentó en un 29% cuando se divulgaron los valores en el ensayo más sensible. Pero durante la fase de validación, los pacientes con niveles de troponina de rango medio, aunque no revelados, tenían de dos a tres veces más probabilidades que aquellos con niveles de troponina superiores al umbral de tener un resultado adverso, y esa brecha desapareció en la fase de implementación. Estos pacientes (no identificados) con rango medio de troponina tenían menos probabilidades que los identificados en la fase de implementación de recibir terapia antiplaquetaria dual, ser considerados para revascularización o someterse a medidas de prevención secundaria. La liberalización de los criterios de diagnóstico no ha conducido a un tratamiento excesivo sino a un tratamiento mejor.

Avaricia, experiencia y compensaciones

Quizás la conclusión más precisa es que a veces menos es más, a veces más es más y, a menudo, simplemente no lo sabemos. Pero el mantra de menos es más puede dominar las discusiones políticas en parte debido a la gran visibilidad del desperdicio. En los hospitales, el desperdicio es evidente en todas partes, desde la medición diaria de calcio hasta las resonancias magnéticas para el dolor lumbar. Y el exceso está habilitado por un sistema en el que es más fácil ordenar una prueba que considerar cuidadosamente su necesidad. Desafortunadamente, no está claro que tengamos conocimiento basado en evidencia sobre cómo eliminar los desechos de manera segura.

Una teoría es que si los que gastan mucho se comportaran como los que gastan poco, podríamos ahorrar $700 mil millones al año sin comprometer la calidad. Este argumento se refleja en las aspiraciones de algunas organizaciones y el cambio de un enfoque basado en el volumen hacia un enfoque basado en el valor del reembolso. La narrativa cultural sobre el desperdicio a menudo implica que la codicia impulsa un gran volumen. Sin lugar a dudas, el reembolso de honorarios por servicio crea incentivos para hacer más y permite infracciones inconcebibles ocasionales: el cardiólogo y el cirujano cardíaco que hicieron una fortuna realizando revascularizaciones innecesarias o el oncólogo que ahora está en prisión por recetar quimioterapia a pacientes sin cáncer. Y todos sabemos médicos que se benefician generosamente de un comportamiento sin escrúpulos. Pero dadas las leyes de la estadística, siempre habrá atípicos que hagan más que otros médicos en las mismas situaciones, por lo que si la variación solo puede significar desperdicio, siempre habrá infractores.

Además, esta combinación de variación con exceso ignora un factor clave que afecta la relación entre el volumen y los resultados: la experiencia. Al considerar cómo reducir el desperdicio de manera segura, debemos distinguir a los ladrones de los gurús. Tal vez el cirujano ortopédico de mayor facturación sea simplemente el más eficiente. Tal vez su enfoque se parezca a una línea de montaje, pero sus pacientes tienen pocas complicaciones y se recuperan rápidamente. El cirujano cardíaco "cowboy" que reemplaza cientos de válvulas mitrales cada año sin duda asume más riesgos que la mayoría, pero tal vez también sea inusualmente hábil, por lo que los pacientes más enfermos son derivados a él. En tales circunstancias, los altos ingresos pueden también indicar experiencia en lugar de extorsión.

Por otro lado, algunos médicos pueden hacer demasiado para compensar la falta de experiencia o pericia. Considere al cardiólogo que remite a todos los pacientes con cualquier dolor torácico para una angiografía coronaria. Un gerente médico de alguna organización le diría a este valor atípico que iguale las tasas de derivación de angiografía de sus colegas para que la práctica no incurra en una sanción. Pero, ¿Cómo sabemos que reducirá el uso inapropiado, en lugar del apropiado? Si deja de derivar a todos para una angiografía, es posible que pase por alto más casos de enfermedad crítica. Si bien es imperativo educar a los médicos sobre el uso apropiado, aún se desconoce mucho sobre cómo, en general, los esfuerzos de reducción de desperdicios, desde las reformas de pago basadas en el valor hasta la educación que fomenta la conciencia de los costos, afectan los resultados.

Tal vez los daños del desperdicio de recursos son tan obvios, y las fuerzas que impulsan el uso excesivo son tan abrumadoras, que exigir un enfoque basado en la evidencia para la reducción de desechos es similar a la insistencia satírica en un ensayo aleatorio para demostrar el valor de los paracaídas. Pero creo que parte de la voluntad de creer en el beneficio inherente de cualquier esfuerzo de eliminación de desechos surge del supuesto de que conocemos la causa fundamental de este desperdicio de recursos:  los médicos. El estribillo “la tecnología más costosa en el cuidado de la salud actual es el bolígrafo del médico” hace eco en las narrativas sobre el uso excesivo, que a menudo implican el interés propio del médico y nuestro sistema de pago por servicio. ¿Cómo pueden los médicos escépticos desafiar esta suposición sin sonar quejumbrosos y a la defensiva, dando más credibilidad a la atribución?

Aunque los incentivos financieros contribuyen al uso excesivo, la influencia relativa del dinero frente a otros motivadores conductuales sigue sin conocerse. ¿Qué pasa con la incertidumbre? ¿Posibles diagnósticos perdidos? ¿Preferencias del paciente? ¿Miedo a los juicios? Comprender por qué brindamos atención innecesaria merece una investigación científica, pero la supuesta primacía de la codicia parece haber desviado el debate de la evidencia hacia la identidad: para mí, al menos, criticar el uso excesivo señaló mi superioridad sobre los médicos especuladores, posicionándome como parte de "la solución." Pero aunque la imputación de avaricia obligó a un cálculo crítico sobre las contribuciones de los médicos a los altos costos, la narrativa resultante ignora muchas fuerzas que dan forma al comportamiento de los médicos, lo que lleva a soluciones demasiado simplificadas y a una disminución de la confianza pública.

Simplificación

Las historias con las que explicamos el mundo suelen ser más creíbles cuando sabemos menos. Según Daniel Kahneman, un experto en errores cognitivos, nuestra confianza en la precisión de una historia refleja “no una evaluación de la confiabilidad de la evidencia y su calidad”, sino más bien “la coherencia de la historia”. “Paradójicamente”, señala. , “es más fácil construir una historia coherente cuando...hay menos piezas para encajar en el rompecabezas.” La persuasión del movimiento de "menos es más" (too much medicine) puede derivar, en parte, de esta tendencia hacia la simplificación excesiva.

Considere un artículo reciente titulado “Cuando la evidencia dice que no, pero los médicos dicen que sí”, sobre la “epidemia de tratamientos inútiles e innecesarios”. Describe a dos hombres con enfermedad de las arterias coronarias. El primero, un hombre de mediana edad con hipertensión, presenta un nuevo dolor torácico por esfuerzo, rechaza la angiografía coronaria de diagnóstico recomendada, se somete a TAC coronaria, que muestra una "arteria parcialmente bloqueada por placa", nuevamente rechaza la angiografía coronaria , y termina con terapia médica sin recurrencia de los síntomas. En retrospectiva, el enfoque conservador parece obviamente el correcto. El otro hombre, cuyo historial médico es más complejo, termina con un stent que nos hacen creer que era innecesario (aunque se excluyen los detalles que ayudarían a tomar esta determinación). El stent lo obliga a recibir terapia antiplaquetaria dual y retrasa un trasplante de pulmón necesario; muere esperando. Un cardiólogo y miembro de Right Care Alliance, que busca contrarrestar la tendencia de “aumentar los costos médicos sin aumentar los beneficios para el paciente”, resume el mensaje. En general, el cardiólogo dice: “Nadie que no esté teniendo un ataque al corazón necesita un stent”. Habiendo notado que cada año cientos de miles de pacientes estables reciben stents, el autor pregunta: "¿Cómo puede ser tan común un procedimiento tan contraindicado por la investigación?"

Tales insinuaciones radicales tipifican la forma en que la narrativa de menos es más se ha mantenido a través de la omisión de detalles críticos. Aunque claramente se produce un uso excesivo de la intervención coronaria percutánea (ICP) para la enfermedad arterial coronaria estable, los datos del registro de un período reciente de 5 años indican que el volumen de ICP electivas disminuyó en aproximadamente un tercio y la proporción considerada inapropiada cayó del 26,2 % al 13,3 %. . Ya sea que estas tendencias se vean como un progreso o evidencia de uso excesivo persistente, hay otro hecho oculto en estos números: contrario a lo que sugiere el artículo, para muchas indicaciones no agudas, un stent probablemente sea apropiado. Reconocer ese hecho requiere introducir muchas otras "piezas del rompecabezas": que varios factores clínicos informan las decisiones sobre la ICP, que aún no conocemos el enfoque óptimo para los pacientes de mayor riesgo con enfermedad multivaso o carga isquémica importante, y que se seleccionan adecuadamente los pacientes, como aquellos que no responden a la terapia médica o no presentan efectos secundarios, pueden beneficiarse de los síntomas al colocarse un stent. Estas advertencias socavan el tema de "menos es más", y también reflejan la complejidad de la verdad.

Desafortunadamente, el sesgo introducido por la mentalidad de menos es más puede ser desconocido para el público. Todo el mundo sabe que las empresas farmacéuticas están impulsadas por las ganancias e interpretan los ensayos patrocinados por la empresa en consecuencia. Pero cuando una revista que denuncia la sobremedicalización publica un artículo que destaca los daños de un tratamiento, o cuando se cita a un médico centrado en mitigar el uso excesivo para apoyar la retención de las intervenciones, las personas que leen la cobertura de prensa probablemente no sopesarán los sesgos relevantes.

La cobertura reciente del ensayo ORBITA, que mostró que la ICP no ofrecía ningún beneficio sobre una intervención simulada para pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria de un solo vaso, destaca la creciente influencia de este sesgo. El New York Times, por ejemplo, informó que “un procedimiento que se usa para aliviar el dolor de pecho en cientos de miles de pacientes cardíacos cada año es inútil para muchos de ellos”. Si no ayudara a las personas en situaciones que no son de emergencia, esta sería una de las decepciones de mayor riesgo en la medicina hasta la fecha.”

Quizás la mayor decepción es la prisa por inflar la importancia del estudio por parte de personas que normalmente denuncian la perpetuación de la exageración y la desinformación. El estudio nos recuerda útilmente que la terapia médica óptima debe ser el tratamiento de primera línea para pacientes estables y de bajo riesgo y refuerza la necesidad de controles simulados. Pero concluir, sobre la base de estos resultados, que la PCI es "inútil" en pacientes con angina estable es tan engañoso como afirmar que todos los pacientes con linfoma recién diagnosticado deben recibir terapia CAR-T sobre la base de evidencia que sugiere un beneficio en un alto grado, en un subgrupo de riesgo con enfermedad recidivante y refractaria. Mientras que las exageraciones de los beneficios tienden a descartarse como un giro impulsado por las ganancias, las afirmaciones grandilocuentes que alegan el valor de hacer menos se encuentran con mucho menos escrutinio. Aunque deberíamos desafiar el estándar de "hacer todo" de la medicina, el ethos de menos es más corre el riesgo de enfrentar lo que es mejor para "el sistema" contra lo que es mejor para nuestros pacientes. 

Las ilusiones sobre el valor

La importancia de distinguir entre hacer menos y hacer mejor se ve reforzada por un artículo económico reciente que evalúa la eficiencia de la TAC para diagnosticar la embolia pulmonar. Aunque la ineficiencia no es necesariamente sinónimo de uso excesivo, el discurso sobre políticas de salud y las iniciativas como Choosing Wisely tienden a centrarse en reducir utilización. Pero, ¿es esa la mejor manera de optimizar la eficiencia? En el caso de TAC de embolia pulmonar, probablemente no. Usando un modelo económico, los autores encontraron que muchos médicos se exceden, pero una amenaza mayor para la salud es subestimar entre los que resultan ser los pacientes de mayor riesgo. Recordando a los lectores que para abordar las ineficiencias en la atención médica, debemos definir con precisión su naturaleza, los autores señalan: "Los costos de bienestar de la mala asignación (de recursos) son mucho mayores que los costos del uso excesivo".

Sin embargo, lo que ese modelo no puede resolver es el desafío filosófico que plantea calificar la atención médica según la eficiencia o el "valor", para empezar. Definir la eficiencia de una prueba de imagen es relativamente sencillo, pero comprender el valor en la mayor parte de la atención médica no lo es. Los resultados de supervivencia, la duración de la estadía, las readmisiones evitadas y las infecciones del tracto urinario adquiridas son todos importantes para los pacientes. Pero también, por ejemplo, la tranquilidad del anciano viudo con insuficiencia cardíaca que solicita una noche extra en el hospital porque su hija no puede llevarlo a casa el día del alta planificado. Si a la mañana siguiente tiene fiebre, se descubre que tiene una infección del tracto urinario, requiere dos días adicionales de hospitalización y regresa al mes siguiente porque la insuficiencia cardíaca no responde a las sanciones de readmisión, ¿su atención es de bajo valor? De todas las implicaciones políticas del movimiento de menos es más, quizás la más problemática es el refuerzo de las ilusiones sobre el valor: que sabemos lo que significa y podemos medirlo, que las mismas cosas son importantes para todos los pacientes y que el efecto de cualquier intervención puede entenderse aisladamente de innumerables otras.

Hace unos años tuve una enfermedad misteriosa, atribuida en última instancia a una probable alergia a los AINE. Pero antes del diagnóstico, mientras saltaba de un especialista a otro, la enfermedad inflamatoria intestinal entró en el diferencial y un médico insistió en que me hiciera una colonoscopia. Durante meses, me negué. Para mí, el beneficio de evitar la prueba superó con creces el pequeño riesgo de pasar por alto un diagnóstico poco probable. Sorprendentemente, fue mucho más fácil para mí como paciente aceptar esa incertidumbre que para mi médico, quien dijo que no podía vivir consigo misma si no diagnosticaba la enfermedad. Cuando cedí y la prueba fue negativa, supe que su alivio fue mucho mayor que el mío. Pero también sabía que si yo hubiera sido el médico, la incertidumbre me habría inquietado de manera similar. La posibilidad no es lo mismo que la probabilidad, pero cuando estás soportando el peso de la vida de otra persona, la distinción a menudo se siente sin sentido.

Mitigar el desperdicio es imperativo. Pero hacerlo de manera efectiva significa lidiar con una codicia que puede reflejar más a menudo un hambre de información que un deseo de obtener ganancias financieras. Hasta que aprendamos a manejar mejor las incómodas incertidumbres inherentes a la atención clínica, “menos es más” puede ser un aforismo más adecuado para contar historias coherentes que para las decisiones complejas que enfrentan médicos y pacientes.

Referencias:

Rosenbaum L. The Less-Is-More Crusade - Are We Overmedicalizing or Oversimplifying? N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2392-2397. doi: 10.1056/NEJMms1713248. PMID: 29236644. [Pubmed][PDF]

Doyle Jr JJ, Graves JA, Gruber J. Uncovering waste in US healthcare: Evidence from ambulance referral patterns. Journal of health economics. 2017 Jul 1;54:25-39.

Imagenes: tres pinturas de José Perez (Texas, Estados Unidos). "Los burócratas de la medicina", "El médico de familia" y "El internista".  Es conocido por reflejar situaciones médicas con personajes satíricos, aparte claro de su excelente arte al pintar. [Blog]

¡Sobremedicalización!.¡Tampoco es para tanto! Respuesta de Abel Novoa en el blog "No gracias". Enero 2018

Mamografía: estudio canadiense

Este es uno de los estudios de mayor duración que existen sobre mamografías, hay otro estudio en Suecia que fue realizado durante 47 años. El objetivo de este estudio fue comparar la incidencia y la mortalidad por cáncer de mama durante un seguimiento de hasta 25 años en mujeres de 40 a 59 años entre aquellas que se realizaron una mamografía vs las que no se la realizaron. 

El estudio fue realizado en 15 centros de detección en Canadá y participaron 89.835 mujeres, de 40 a 59 años, asignadas al azar a mamografía (cinco mamografías anuales) o control (sin mamografía).

Intervenciones: Las mujeres de 40 a 49 años en el brazo de mamografía y todas las mujeres de 50 a 59 años en ambos brazos recibieron exámenes físicos anuales de los senos. Las mujeres de 40 a 49 años del grupo de control recibieron un único examen seguido de la atención habitual en la comunidad.
Durante el período de detección de cinco años, se diagnosticaron 666 cánceres de mama entre quienes se hicieron una mamografía (n = 44,925 participantes) y 524 en los controles (n = 44,910), y de estos, 180 mujeres en el brazo de mamografía y 171 mujeres en el brazo de control murió de cáncer de mama durante el período de seguimiento de 25 años. 

Conclusión: La mamografía anual en mujeres de 40 a 59 años no reduce la mortalidad por cáncer de mama más allá de la exploración física o la atención habitual aun cuando la terapia adyuvante para el cáncer de mama está disponible gratuitamente. En general, el 22% (106/484) de los cánceres de mama invasivos detectados por cribado fueron sobre diagnosticados, lo que representa un cáncer de mama sobre diagnosticado por cada 424 mujeres que se sometieron a mamografías en el ensayo. No queda claro en el estudio si hay diferencias o no entre los 40 y 49 años vs las que tenían entre 50 y 59 años, aunque pareciera que sí.

El estudio:Se realizan mamografías periódicas para reducir la mortalidad por cáncer de mama. 
Los cánceres de mama no palpables detectados por mamografía son más pequeños en promedio que los cánceres de mama clínicamente palpables. Los cánceres de mama pequeños confieren un mejor pronóstico que los grandes. Sin embargo, la supervivencia en el contexto de un programa de cribado no predice una reducción de la mortalidad debido al sesgo del tiempo de espera, el sesgo de duración o el sobrediagnóstico. Por lo tanto, el beneficio de la mamografía debe evaluarse en ensayos de cribado aleatorizados, con la mortalidad por cáncer de mama como medida. el punto final.

Esto significa que entre quienes se hicieron mamografías se encontraron 1.48% de cáncer y entre las que solo se hizo control se encontraron 1.16%. Y la mortalidad fue prácticamente igual (0.40% vs 0.38%). No hubo diferencias estadísticamente significativas en el riesgo global de muerte por cáncer de mama diagnosticado entre los dos grupos (HR de 1.05, intervalo de confianza del 95%: 0,85 a 1,30). Los hallazgos para las mujeres de 40 a 49 años y de 50 a 59 años fueron casi idénticos. 

Durante todo el período de estudio, 3250 mujeres en el brazo de mamografía y 3133 en el brazo de control tuvieron un diagnóstico de cáncer de mama, y ​​500 y 505, respectivamente, murieron de cáncer de mama. Por tanto, la mortalidad acumulada por cáncer de mama fue similar entre las mujeres del brazo de mamografía y del brazo de control (HR 0,99, intervalo de confianza del 95%: 0,88 a 1,12). Después de 15 años de seguimiento, se observó un exceso residual de 106 cánceres en el brazo de mamografía, atribuible a un sobrediagnóstico.

El sobrediagnóstico se refiere a la posibilidad de que un cáncer detectado por un cribado no se vuelva clínicamente aparente durante la vida de la mujer. El sobrediagnóstico se puede estimar en un ensayo de cribado aleatorizado cuando ha transcurrido un período suficientemente largo desde el cese del cribado. —es decir, cuando todos los cánceres deberían haberse vuelto clínicamente evidentes en ambos brazos del ensayo.

En 1980, se inició en Canadá un ensayo controlado randomizado de mamografía de detección y examen físico de las mamas en 89.835 mujeres, de 40 a 59 años, el Canadian National Breast Screening Study. El estudio fue diseñado para abordar preguntas de investigación que surgieron de una revisión del cribado mamográfico en Canadá y el informe del grupo de trabajo para revisar los proyectos de detección y demostración del cáncer de mama de Estados Unidos. Se encontró beneficio de la mamografía combinada y el examen físico de los senos en mujeres de 50 a 64 años, pero no en mujeres de 40 a 49 años. Por lo tanto, el estudio se diseñó para evaluar el beneficio de realizar exámenes de detección en mujeres de 40 a 49 años en comparación con la atención habitual y el riesgo beneficio de agregar la mamografía al examen físico de mama en mujeres de 50 a 59 años. No se consideró ético incluir un brazo sin detección para mujeres de 50 a 59 años.

Las participantes del estudio fueron seguidas durante 22 años.

Fortalezas y limitaciones de este estudio

Creemos que la falta de impacto de la mamografía en la mortalidad por cáncer de mama en este estudio no puede explicarse por problemas de diseño, falta de poder estadístico o mamografías de mala calidad. Se ha sugerido que las mujeres con un examen físico positivo antes de la asignación al azar se asignaron preferentemente al grupo de mamografías. Si esto fuera así, el sesgo solo afectaría los resultados de los cánceres de mama diagnosticados durante la primera ronda de detección (las mujeres retuvieron su asignación de grupo a lo largo del estudio). Sin embargo, después de excluir los cánceres de mama prevalentes del análisis de mortalidad, los datos no respaldan un beneficio para el screening con mamografía (HR 0,90, intervalo de confianza del 95%: 0,69 a 1,16). También se ha sugerido que las mujeres del grupo de mamografías podrían haber tenido a priori un mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama que las mujeres del grupo de control. Sin embargo, una vez finalizado el período de cribado, se diagnosticó cáncer de mama en el 5,8% de las mujeres del grupo de control. brazo de mamografía y en el 5,9% de las mujeres en el brazo de control (P = 0,80), lo que demuestra que el riesgo de cáncer de mama fue idéntico entre los grupos comparados. También se ha sugerido que la falta de beneficio de las mamografías detectadas en el estudio podría deberse a las mamografías que se llevan a cabo en la comunidad. Los autores habían abordado el problema para las mujeres de 40 a 49 años en un informe del año 2002 (2) y descubrieron que después de ajustar el uso de la mamografía en la comunidad en el grupo de control, principalmente para el diagnóstico, todavía no había indicios de beneficio de la mamografía en el grupo de intervención.

El seguimiento a largo plazo se realizó de forma pasiva en los participantes, mediante la vinculación de registros a bases de datos nacionales. Esto nos permitió capturar incidentes de cáncer y muertes de mujeres que se mudaron dentro del país y de mujeres canadienses que murieron en los Estados Unidos, ya que los certificados de defunción de esas mujeres se envían a Statistics Canada. Un estudio de cohorte ocupacional estimó que la vinculación de registros con el índice nacional de muerte canadiense estaba completa al menos en un 95 %.

Los autores demostraron que la sensibilidad de la mamografía empleada en los centros de cribado fue representativa de la calidad de la tecnología entregada en los centros oncológicos y hospitales universitarios y que el examen de cribado se realizó correctamente. De los 666 cánceres de mama diagnosticados en la mamografía brazo durante el período de selección, 212 (32%) fueron detectados solo por mamografía y, en promedio, eran 0,7 cm más pequeños que los detectados por el examen físico (1,4 cm frente a 2,1 cm). Los cánceres detectados en el brazo de mamografía fueron significativamente más pequeños que los cánceres detectados en el brazo de control (1,9 cm frente a 2,1), y la supervivencia a 25 años de las mujeres con cáncer de mama diagnosticado en el brazo de mamografía fue superior a la de las mujeres con un diagnóstico en el brazo de mamografía. brazo de control (70,6% frente a 62,8%). Además, durante el período de detección, se detectaron 70 cánceres palpables menos en el brazo de mamografía que en el brazo de control (454 frente a 524). Parte de esta diferencia puede deberse a una fluctuación aleatoria, pero también puede ser la consecuencia de que 70 mujeres pasaron de tener un cáncer palpable a no palpable en el momento de la presentación a través de una detección más temprana, acorde con la reducción en el tamaño medio del tumor.

Nuestro estudio se ve reforzado por el largo período de seguimiento y la adquisición de información sobre cánceres incidentes que ocurrieron más allá del período de detección. La interpretación de nuestros resultados se ve facilitada por los datos adicionales que adquirimos sobre el tamaño del tumor, el estado de los ganglios, la detección mamográfica y la palpabilidad de los tumores. En particular, durante el período de selección detectamos 524 cánceres (todos palpables, tamaño medio 2,10 cm) en el brazo de control y 666 cánceres (tamaño medio 1,98 cm) en el brazo de mamografía. Dentro del brazo de detección, 454 (68%) de los cánceres palpables detectados fueron (tamaño medio 2,10 cm) identificados en el momento de la mamografía a través del examen físico. El cribado era anual y, por lo tanto, era de esperar que en los programas con cribados menos frecuentes (por ejemplo, cada dos o tres años) la proporción de cánceres invasivos detectados en el brazo de mamografía que serían palpables sería incluso mayor. De esto inferimos que si hay beneficio de una mamografía solo de detección programa, se deriva a través de cánceres detectables mediante un examen físico completo de las mamas.

Comparación con otros estudios

Estos resultados difieren del hallazgo del seguimiento de 29 años de un estudio sueco (3) que informó una reducción del 31 % en la mortalidad asociada con la detección. Para los autores el análisis del ensayo sueco se basó en la invitación a la detección (más bien que la detección real), no se implementó el consentimiento informado, la asignación al azar se realizó a nivel de condado (no individualmente) y la detección se realizó cada 24 a 33 meses (no anualmente). La divergencia persistente de la mortalidad por cáncer de mama con el tiempo sugiere un desequilibrio inicial de los grupos comparados, no un beneficio de la mamografía de detección. Es de destacar que el 68 % de los cánceres en el grupo de detección en el ensayo sueco se detectaron a través de la detección, en comparación con el 74 % en este estudio, y no se administró terapia adyuvante. En el grupo control de Suecia los tumores tenían un tamaño promedio de 2,8 cm, más grandes que en este estudio. El tamaño medio de los tumores en nuestro grupo de control era relativamente pequeño (2,1 cm) y el 66 % tenían ganglios negativos. La diferencia en la mortalidad asociada con tumores de menos de 2 cm en comparación con tumores más grandes es sustancial.

La estimación de sobrediagnóstico en este estudio fue menor que la de una revisión de datos del programa Surveillance, Epidemiology, and End Results de 1976 a 2008, que estimó que el sobrediagnóstico representaba el 31 % de todos los cánceres de mama.

En conclusión, los datos de este estudio muestran que la mamografía anual da como resultado una reducción de la mortalidad específica por cáncer de mama en mujeres de 50 a 59 años pero no se ha visto este efecto en mujeres menores de esa edad, por lo que los autores sugieren reevaluar el valor de la mamografía para ese grupo.

Referencias

1. Miller A B, Wall C, Baines C J, Sun P, To T, Narod S A et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial BMJ 2014; 348 :g366 doi:10.1136/bmj.g366

 

2. Miller AB, To T, Baines CJ, Wall C. The Canadian National Breast Screening Study-1: breast cancer mortality after 11 to 16 years of follow-up. A randomized screening trial of mammography in women age 40 to 49 years. Ann Intern Med. 2002 Sep 3;137(5 Part 1):305-12. doi: 10.7326/0003-4819-137-5_part_1-200209030-00005. PMID: 12204013. [Pubmed]

3. Tabár L, Vitak B, Chen TH, Yen AM, Cohen A, Tot T, Chiu SY, Chen SL, Fann JC, Rosell J, Fohlin H, Smith RA, Duffy SW. Swedish two-county trial: impact of mammographic screening on breast cancer mortality during 3 decades. Radiology. 2011 Sep;260(3):658-63. doi: 10.1148/radiol.11110469. Epub 2011 Jun 28. PMID: 21712474. [Pubmed]

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Cuando una prueba es demasiado buena: cómo las angiografías pulmonares por Tomografías Computadas (TAC) detectan émbolos pulmonares que no necesitan ser detectados

Contexto clínico: la embolia pulmonar se ha descrito como uno de los diagnósticos mortales que se pasan por alto con mayor frecuencia.

Cambio diagnóstico: la introducción y la rápida captación de la angiografía pulmonar por tomografía computada.

Justificación del cambio: la angiografía pulmonar es mucho más sensible que la gammagrafía de perfusión con ventilación, por lo que se perderán menos émbolos pulmonares

Acto de fé: encontrar una embolia pulmonar "perdida" salva vidas

Aumento de la enfermedad: los datos de EE. UU. Muestran un aumento del 80% en la incidencia de embolia pulmonar entre 1998 y 2006 después de la introducción de la angiografía pulmonar (de 62,1 a 112 por 100.000)

Evidencia de sobrediagnóstico: la combinación de un gran aumento en la incidencia, una letalidad reducida (muertes intrahospitalarias entre personas con diagnóstico de embolia pulmonar) y una disminución mínima de la mortalidad (muertes por embolia pulmonar en la población) sugiere que muchas de las los émbolos que se detectan no son clínicamente importantes

Daños por sobrediagnóstico: aumento sustancial de las complicaciones de la anticoagulación. Ansiedad e inconvenientes para los pacientes después del diagnóstico y el tratamiento.

Limitaciones: la evidencia del sobrediagnóstico se deriva de datos administrativos o de series de casos de una sola institución. Sin una observación prospectiva de los pacientes no tratados, es imposible estar seguro de qué émbolos no son clínicamente importantes.

Conclusión: la angiografía pulmonar por ha reducido la embolia pulmonar perdida, pero parece dar lugar a un sobrediagnóstico. Necesitamos saber qué émbolos pequeños necesitan tratamiento.

Durante décadas, a los médicos se nos ha enseñado que la embolia pulmonar, definida por el Instituto Nacional de Salud británico como un "obstrucción repentina en una arteria pulmonar" es grave y se debe estar atento porque una embolia puede ser fatal. Con síntomas como disnea, dolor torácico pleurítico, taquicardia o signos de distensión cardíaca derecha los médicos debemos pensar en una probable "embolia pulmonar". Debido a que estos síntomas y signos no son sensibles ni específicos, se han desarrollado sistemas de puntuación (como los criterios de Wells) para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes escanear, aunque en la práctica, muchos médicos simplemente proceden con imágenes para confirmar o refutar el diagnóstico.

Explosión en el uso de imágenes de Angiografía Pulmonar

En 1998 se introdujo un nuevo método diagnóstico que reemplazó a la exploración de ventilación-perfusión. La angiografía pulmonar por TAC ofrece una sensibilidad entre el 96 y 100% y una especificidad del 89 a 98%, lo que ofrece una resolución más alta y resultados más definitivos.

Con la creciente disponibilidad de los escáneres ha habido una explosión en el uso de la angiografía pulmonar para diversas indicaciones, incluida la embolia pulmonar. Una encuesta de 2005 a médicos de un departamento de emergencias de Estados Unidos demostró que la mayoría consideraba que la angiografía pulmonar como una prueba de primera línea para la embolia pulmonar. El uso de la angiografía pulmonar aumentó 14 veces mientras que el escaneo VQ disminuyó en un 52% entre 2001 a 2008.

A los médicos nos gusta la angiografía pulmonar porque nos permite encontrar causas además de la embolia pulmonar para explicar síntomas inespecíficos (como derrame pleural o neumonía) . Pero la principal razón por lo que la mayoría ha adoptado la técnica es para evitar perderse “un asesino silencioso. La disponibilidad generalizada de la angiografía pulmonar también ha alentado a los médicos a reducir su umbral de detección de embolia pulmonar.

Con más pruebas, se encuentran más émbolos pulmonares. Estos diagnósticos adicionales llevan a realizar pruebas en más pacientes debido a la creencia generalizada de que encontrar incluso una embolia pulmonar subsegmentaria diminuta significa que puede haber salvado una vida. La búsqueda de casos también ha aumentado como resultado del uso generalizado de análisis de sangre inespecíficos como el dímero D y la troponina, que despiertan sospechas de embolia pulmonar (y estudios de imagen para buscarla) en pacientes en los que de otro modo no se habría considerado. A los radiólogos les gusta la angiografía pulmonar porque pueden hacer diagnósticos definitivos más fácilmente que con las exploraciones VQ. Las preocupaciones sobre las acusaciones de negligencia también pueden aumentar el uso de la angiografía pulmonar, como de muchos otros estudios.

Los intereses comerciales también están impulsando las tasas de imágenes. La compra de los escáneres multidetectores más avanzados puede ayudar a un hospital a establecer una reputación de estar a la vanguardia. Sin embargo, para recuperar el costo del escáner, se deben usar las máquinas. Además, las campañas de concientización sobre la trombosis venosa profunda y la embolia pulmonar lideradas por las compañías farmacéuticas han alentado a los pacientes a preguntar sobre las pruebas. En los Estados Unidos Sanofi-Aventis, que produce el anticoagulante enoxaparina, dirigió la campaña publicitaria directa al consumidor "piernas asesinas", patrocinó conferencias sobre el "síndrome de la clase económica" (trombosis venosa profunda y embolia pulmonar entre los viajeros aéreos) y creó un sitio web con anécdotas aterradoras como, "Mi esposo no tuvo que morir", escrito por "personas como usted". También presionó con éxito al Congreso de los EE. UU. Para que declarara un mes anual de concientización sobre la trombosis venosa profunda y un día nacional de detección.

Evidencia de sobrediagnóstico

La alta resolución de la angiografía pulmonar permite detectar defectos de llenado en arterias subsegmentarias tan pequeñas como 2-3 mm de diámetro. Solo el 1% de las exploraciones VQ calificadas como de "alta probabilidad" corresponden a una embolia pulmonar subsegmentaria aislada, en comparación. con un 15% de angiografías pulmonares positivos.

Si todas las embolias pulmonares causan daños importantes o la muerte si no se tratan, encontrar más coágulos pequeños sería un avance sin reservas. Sin embargo, existe evidencia de que algunos coágulos pequeños no necesitan tratamiento y encontrarlos representa un sobrediagnóstico. Se ha argumentado que una función normal de los pulmones es actuar como un tamiz para evitar que los pequeños émbolos formados en las venas de las piernas viajen a la circulación arterial sistémica con un efecto devastador, como un accidente cerebrovascular. Se cree que estos émbolos son reabsorbidos por el organismo. cuerpo sin tratamiento y sin efecto clínico. Esta idea está respaldada por el hallazgo de que una proporción sorprendentemente alta de tomografías computarizadas con contraste consecutivas realizadas para otras indicaciones encontró émbolos pulmonares incidentales: en el 16% de los pacientes ventilados mecánicamente, en el 17% de los pacientes hospitalizados mayores de 80 años y en el 20% de los pacientes con traumatismos. Además, se encontró que en 50-60% de una serie de autopsias tenían una embolia pulmonar insospechada cuando se disecaron cuidadosamente las arterias pulmonares.

Los estudios del curso natural de la embolia pulmonar subsegmentaria también proporcionan evidencia de que es posible que no sea necesario encontrar algunos émbolos. Donato et al resumieron los resultados de tres meses de 192 pacientes con embolia pulmonar subsegmentaria aislada reportados en la literatura. Entre los 65 pacientes que no recibieron anticoagulantes (a discreción del médico), ninguno tuvo una embolia pulmonar recurrente o la muerte. Y solo uno de los 127 pacientes que recibieron anticoagulación tuvo una embolia pulmonar recurrente (no fatal), una tasa sustancialmente más baja que la tasa de recurrencia típica con una embolia pulmonar más grande (6%).

La evidencia de las tendencias de la población y un ensayo aleatorizado también respalda la opinión de que la embolia pulmonar está sobrediagnosticada. Utilizando datos administrativos nacionales de Estados Unidos se demuestra que la incidencia ajustada por edad de embolia pulmonar, que se mantuvo estable en los cinco años anteriores a la introducción de la angiografía pulmonar, y aumentó en un 80% en los ocho años posteriores a su introducción: de 62,1 a 112,3 por 100.000 adultos estadounidenses  A pesar de esta casi duplicación de los diagnósticos, la mortalidad por embolia pulmonar ajustada por edad (muertes en la población de Estados Unidos) cambió poco: de 12,3 a 11,9 por 100.000. Sin embargo, la letalidad de la embolia pulmonar ajustada por edad (muertes intrahospitalarias) disminuyó en un tercio, del 12,1% al 7,8%, P <0,001), lo que sugiere que los émbolos extrapulmonares que se detectan son menos letales (dado que el tratamiento no se ha vuelto más eficaz). Más émbolos pulmonares no mortales diluyen la letalidad pero no cambian la mortalidad.

La creciente incidencia de embolia pulmonar y mortalidad estable es particularmente sorprendente dado el impulso simultáneo de la profilaxis de la tromboembolia venosa para los pacientes hospitalarios, sobre todo mediante la adopción de una medida de calidad nacional. Se esperaría que un uso más acentuado de la profilaxis redujera tanto la incidencia como la mortalidad de la embolia pulmonar. Sin embargo, la incidencia ha aumentado. Es poco probable que este aumento represente un cambio real en la tasa subyacente de embolia pulmonar, ya que los principales factores de riesgo de embolia pulmonar no han mostrado un aumento paralelo, medido en embolias en TAC con contraste realizadas por otras razones y angiografía pulmonar específicamente.

Limitaciones de la evidencia

Inferir un sobrediagnóstico mediante la observación de tendencias epidemiológicas tiene limitaciones porque la evidencia se deriva de datos administrativos (codificación en registros de alta y certificados de defunción) con precisión imperfecta, detalles clínicos insuficientes y falta de estandarización entre instituciones. Pero su fortaleza radica en su representatividad de la población y reflejo de la práctica clínica real, en contraste con los ensayos aleatorizados que estudian una población altamente seleccionada en condiciones altamente controladas.

Las series de casos que identificaron a los pacientes con embolia pulmonar mediante la revisión de las imágenes por sospecha de embolia en lugar de depender de la codificación del alta han podido vincular los resultados a pacientes individuales. Estas series de instituciones individuales muestran que el aumento de la incidencia se debe en gran medida a la mayor detección de embolia pulmonar subsegmentaria.

La mejor evidencia de sobrediagnóstico proviene de un ensayo que asignó al azar a 1.417 pacientes con una probabilidad intermedia a alta de embolia pulmonar para recibir una exploración VQ o una angiografía pulmonar. La angiografía pulmonar detectó más casos que la exploración VQ (19.2% vs 14.2 P <0.01) y no hubo diferencia en la muerte por embolia pulmonar u otras causas desconocidas (0,3% frente a 0,3%) durante tres meses.

La evidencia definitiva de sobrediagnóstico sería, por supuesto, el hallazgo de que los pacientes no tratados nunca experimentaron daño por la embolia pulmonar durante el resto de sus vidas y murieron por otra causa, pero no existen tales estudios.

Daños a los pacientes y costo a los sistemas de salud por el sobrediagnóstico

El principal daño del sobrediagnóstico es el tratamiento innecesario, que en el caso de la embolia pulmonar significa anticoagulación. Debido a la controversia actual sobre la duración del tratamiento, la exposición a anticoagulantes innecesarios y peligrosos puede durar toda la vida. En algunos estudios, las complicaciones de la anticoagulación son más comunes de lo que el tratamiento problemático pretende prevenir: tromboembolismo venoso recurrente. En particular, en la serie de casos más grande de pacientes que recibieron anticoagulantes por embolia pulmonar subsegmentaria aislada (n = 93), el riesgo de hemorragia mayor fue del 5,3%, pero el riesgo de tromboembolismo venoso recurrente fue solo del 0,7% . En este estudio se observó que las presuntas complicaciones de la anticoagulación para los pacientes estadounidenses ingresados ​​en el hospital con embolia pulmonar aumentaron de 3,1 a 5,3 por 100 000 (P <0,001) entre 1998 y 2006.

El sobrediagnóstico también causa daño a los pacientes por molestias y ansiedad. El estándar de atención actual (warfarina) requiere análisis de sangre frecuentes, cambios en la dieta y miedo constante a sangrar o coagular. Los pacientes también pueden verse perjudicados por el miedo y la ansiedad de que se les diga innecesariamente que tienen una enfermedad potencialmente mortal. Además, de que empresas de salud pueden cobrarles primas más altas porque tienen una "afección preexistente".

El sobrediagnóstico y el sobretratamiento también son costosos para los sistemas de salud. El cargo medio asociado con la admisión por embolia pulmonar en los Estados Unidos aumentó en 2013 de 25.000 dolares a 44.000 dolares entre 1998 y 2006. El costo medio de la posterior anticoagulación con warfarina, las pruebas de laboratorio asociadas y las visitas a la clínica fue de $2694. La reciente introducción de anticoagulantes más nuevos (dabigatrán, rivaroxabán) disminuirá la necesidad de realizar pruebas, pero los medicamentos son sustancialmente más costosos que la warfarina.

Como hacerlo mejor

La embolia pulmonar está infradiagnosticada y sobrediagnosticada. Idealmente, mejores pruebas permitirían encontrar todas las embolias clínicamente importantes antes de que los pacientes experimenten un resultado adverso. Desafortunadamente, aunque las pruebas altamente sensibles encuentran más émbolos, lo hacen a costa de un sobrediagnóstico.

✔ Utilizar reglas de predicción clínica como el score de Wells.

✔ Pacientes con un score menor de 4 y con dímero-D normal no requieren más evaluaciones.

Abordar el problema del sobrediagnóstico es un desafío. La respuesta no es simplemente hacer menos pruebas (los médicos deben seguir teniendo un umbral bajo para considerar la embolia pulmonar), sino probar (y posteriormente tratar) de manera más selectiva y considerar pruebas alternativas como la exploración VQ y la ecografía cuando sea apropiado.

Tomar medidas para tener menos imágenes

Algunas guías de práctica clínica sugieren que los médicos deben reservar la angiografía pulmonar para pacientes con riesgo intermedio a alto de embolia pulmonar en base a algoritmos que combinan la probabilidad clínica y los resultados de la prueba del dímero D. El uso de algoritmos podría incrementarse insertándolos en el proceso de solicitud de angiografía pulmonar o capacitando a los radiólogos para desafiar el uso de la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar.

Evitar la angiografía pulmonar en pacientes con baja probabilidad de embolia pulmonar reduciría la exposición al contraste nefrotóxico y la radiación. La dosis de radiación efectiva promedio de una angiografía pulmonar es de 10-15 milisieverts (en comparación con 2-2.5 mSV para una exploración VQ y 5 mSV para una angiografía pulmonar invasiva) .La exposición a la radiación es particularmente preocupante para las mujeres jóvenes; por cada 1000 mujeres de 20 años que se someten a una angiografía pulmonar, aproximadamente tres desarrollarán cáncer. Menos angiografía pulmonar también significaría menos resultados falsos positivos e "incidentalomas". Aproximadamente una cuarta parte de las angiografías pulmonares detectan una anomalía inesperada, como un nódulo pulmonar, un nódulo tiroideo o una adenopatía, lo que genera más exploraciones o pruebas invasivas para descartar el cáncer. La mayoría son falsas alarmas. Considere la posibilidad de obtener imágenes menos sensibles

Una alternativa para los pacientes clínicamente estables es utilizar otras pruebas de tromboembolismo venoso, como la exploración VQ o la ecografía Doppler de las piernas. Considere no tratar algunos émbolos pulmonares subsegmentarios

Aunque algunas guías recomiendan la anticoagulación para todas las embolias pulmonares, otras reconocen que la anticoagulación puede no estar justificada en todos los casos debido a la incertidumbre sobre el riesgo beneficio para el tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria aislada. Algunos autores sugieren suspender la anticoagulación en pacientes estables. con embolia pulmonar subsegmentaria aislada y reserva cardiopulmonar adecuada. Si no se trata una embolia pulmonar subsegmentaria, los pacientes deben ser monitoreados para detectar nuevos síntomas respiratorios y trombosis venosa profunda con ecografías seriadas durante tres a seis meses para decidir si la anticoagulación se puede postergar de manera segura.

Preguntas sin resolver

Quedan muchas preguntas sin resolver que requieren más investigación. ¿Cuál es el curso natural y el pronóstico de la embolia pulmonar subsegmentaria no tratada? ¿La embolia pulmonar asintomática, detectada de manera incidental, tiene los mismos resultados y pronóstico que la embolia pulmonar sintomática? ¿Cuáles son los beneficios y los daños del tratamiento de la embolia pulmonar subsegmentaria con anticoagulación?

Conclusión

La embolia pulmonar es sin duda una causa importante de muerte, y el diagnóstico y el tratamiento rápidos pueden salvar vidas. Pero el celo por el diagnóstico y los avances tecnológicos destinados a mejorar los resultados de los pacientes con embolia pulmonar son espadas de doble filo: algunos pacientes reciben ayuda, pero muchos se ven perjudicados por el sobrediagnóstico y el sobretratamiento. La idea de que la embolia pulmonar puede sobrediagnosticarse será nueva y contradictoria para algunos médicos, pero los daños son tan reales como los del infradiagnóstico. Para mejorar los resultados de todos los pacientes, necesitamos aprender más sobre qué émbolos pequeños necesitan tratamiento. Es importante destacar que un estudio de cohorte prospectivo en curso está evaluando la seguridad de suspender el tratamiento para pacientes estables con embolia pulmonar subsegmentaria aislada (ClinicalTrials.gov Identifier: NCT01455818).

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Referencias

 

Wiener R S, Schwartz L M, Woloshin S. When a test is too good: how CT pulmonary angiograms find pulmonary emboli that do not need to be found BMJ 2013; 347 :f3368 doi:10.1136/bmj.f3368 [PDF]

 

Imágen: "El radiólogo". José Perez, pintura al óleo.