La era de las subvariantes de Ómicron

En  varias provincias de Argentina y en otros países se ha limitado el número de testeos a personas mayores de 60 años sintomáticas y embarazadas. Esto da lugar a que los reportes de casos se encuentren subestimados, y el crecimiento en este grupo etario es solo una muestra de lo que realmente está sucediendo en la población general. Aun así sirve como indicador el hecho de que los casos se han incrementado durante las últimas dos semanas y también se ha incrementado la solicitud de vacunación de dosis de refuerzo. Estos hechos se dan luego de casi tres meses de calma desde el final de la etapa más álgida de la infección con la variante de ómicron BA.1. 

En la última semana se reportaron 4856 casos en promedio diarios, un 93% más que el reporte semanal anterior y afortunadamente menos muertes. Es decir que se superó la incidencia de 100 casos por millón, luego de una calma de al menos dos meses, pero recordemos que en marzo los casos iban bajando, lo que generaba mejores expectativas. En Estados Unidos ya se reportan 90 mil casos diarios, pero algunos estiman que pueden ser más de 500 mil, esta vez impulsado por la variante BA.1.12.1 que ya es responsable de al menos el 43% de los casos.

De esta manera, aunque no podamos saber el número de casos aun podemos detectar la variación en la incidencia de casos. El hecho de que aumenten los casos pero no aumenten la internación o las muertes, es una buena señal de que la alta cobertura en vacunación (87% con dos dosis) hace su efecto. Los gobiernos y la prensa se centran en que no se colapse el sistema hospitalario, como si la amenaza a los sistemas de atención primaria fueran problemas de otros países.

Proyecto PAIS, una organización que se dedica a la secuenciación genómica de las variantes, ha encontrado que en CABA, durante el mes de abril de 2022, un 87% de las muestras ya pertenecen a la subvariante de ómicron BA.2 y también durante mayo de 2022 han encontrado casos de BA.4 y BA.2.12.1.

              

El 13 de abril el Departamento de Salud del Estado de New York hizo saber que dos subvariantes, llamadas BA.2.12 y BA.2.12.1, representaban más del 80 por ciento de los casos nuevos en marzo y en abril más del 90 por ciento de los casos.  

Las autoridades de New York estimaron una ventaja de crecimiento del 23 % al 27 % por encima de subvariante BA.2 original.

También en abril ya se habían hecho dominante en Sudáfrica dos subvariantes de ómicron BA.4 y BA.5

 

Aunque la observación de estas subvariantes es continua la mayor diferencia parece ser que las nuevas subvariantes son cada vez más contagiosas y como ya sabemos la protección con dos dosis de cualquier vacuna Covid-19 es casi nula frente a la infección por ómicron y moderada frente a la hospitalización, por lo que realmente necesitamos tres dosis. Eric Topol resumió esto en este cuadro:

 

Aun así el Centro de Control de Enfermedades de Europa a calificado a las subvariantes BA.4 y BA.5 como de preocupación, y ha pedido a la OMS que haga lo mismo.

Con las nuevas subvariantes sigue latente el peligro de que no se logre la inmunidad cruzada ni siquiera con la variante original de ómicron (BA.1) y por ende menor inmunidad natural pero también menor inmunidad en las nuevas vacunas que aparecerán en unos meses basadas en esa subvariante de ómicron.

Pero además de la potencial inutilidad de la inmunidad lo que preocupa es que sigan apareciendo subvariantes y cada vez con mayor capacidad de contagio. Varios plantean ya que deben considerarse por sí solas variantes de preocupación y asignarles un nombre.

Con muy pocos datos el consenso es que incluso las reinfecciones que eran raras (menor al 1%) en los primeros dos años de la pandemia, ahora son mucho más frecuentes y en pacientes inmunocompetentes.

Aun cuando la vacunación está haciendo un excelente trabajo sobre casos graves y la mortalidad, es un hecho que la inmunidad se desvanece, y eso puede ser una pésima noticia para aquellos con más riesgo de enfermar gravemente (inmunodeprimidos, mayores de 65 años y personas con comorbilidades), como también se desvanece el entusiasmo de todos por vacunarse reiteradamente, esto era previsible.

En palabras de Eric Topol: "tenemos un panorama muy desfavorable de: (1) evolución acelerada del virus; (2) aumento del escape inmunitario de nuevas variantes; (2) transmisibilidad e infecciosidad progresivamente más altas; (4) sustancialmente menos protección contra la transmisión por vacunas y refuerzos; (5) alguna reducción en la protección de la vacuna/refuerzo contra la hospitalización y la muerte; (6) alta vulnerabilidad solo por inmunidad adquirida por infección; y (7) probabilidad de nuevas variantes más nocivas en los próximos meses".

Una mención aparte son los tratamientos. La variante ómicron BA.1 hizo inútil a todos los anticuerpos monoclonales menos al sotrovimab, pero la variante BA.2 también acabó con su eficacia, con lo que el único que permanece en pie es el Paxlovid.

Paxlovid tampoco está accesible en la Argentina aun, y es probable que por mucho tiempo, y aun cuando todavía no existen datos de la vida real se ha sumado la resistencia al medicamento en un grupo muy pequeño de pacientes que estuvo expuesto previamente al remdesivir. Mientras que en otro grupo de pacientes, no más del 2% también se ha visto un rebote de la infección tras los 5 días de tratamiento. Por lo que ya tenemos un primera resistencia al medicamento. 

Ya con la variante delta pensaba que tres dosis eran necesarias para una inmunidad adecuada, lo cierto es que con ómicron la efectividad para disminuir la hospitalización luego de 2 dosis está por debajo del 35% a los 6 meses y se recupera en un 80 al 95% con la dosis adicional.  Esto es fundamental sobre todo en pacientes mayores de 50 años, que representan el 92% de las internaciones que se sucedieron en Estados Unidos. Topol destaca esto como que ya ni pensamos en "Cero Covid" sino que estamos en la pelea del "Cero muerte por Covid", sin duda una caída de las expectativas. 

Aun con el sesgo de que los testeos se han limitado a grupos específicos el número de casos sigue avanzando y también ha crecido mucho la aplicación de las dosis de refuerzo, que siempre suelen activarse durante las olas del Covid-19. Hasta hace 3 semanas cuando se contaban por separados las dosis de refuerzo, un 42% de la población había recibido la tercer dosis. Hoy ya no podemos saberlo.

Aunque nadie presta demasiada atención a los números en sí, y probablemente porque la ola del verano con la variante ómicron BA.1 nos ha hecho perder en mucho la perspectiva. Pero lo que sucedió en el verano esperamos que sea un hecho excepcional y que no vuelva a repetirse. Aunque se habla de la benignidad de ómicron esa ola infectó al menos a 4.5 millones de personas y mató a otras 11 mil. Sin contar los casos de Covid persistente, el estrés sanitario y que dio lugar a nuevas subvariantes.

La sensación parece indicar que estamos al comienzo de una nueva ola de ómicron, pero con su subvariante BA.2, aunque por ahora limitada al área metropolitana de Buenos Aires, es probable que extienda al resto del país favorecido por las bajas temperaturas, y por que las medidas como ventilación o mascarilla no se promueven y hasta son mal vistas por algunos que quieren creer que la pandemia terminó.

Es imposible estimar la magnitud de una cuarta ola y mucho más difícil será cuantificarla sin las herramientas de las que disponíamos apenas 3 meses atrás. Los centros de testeos se han desarmado en la mayoría de los países.

Con los datos de la semana anterior se supera la incidencia de casos que había el 21 de diciembre pasado, cuando ya comenzaba la tercer ola. Por la experiencia en otros países no parece que tengamos que esperar un crecimiento exponencial como vimos, y realmente es muy difícil que se llegue a ver una cantidad de casos de la magnitud que vimos en el verano, ya sea porque sean menos o porque no se cuenten. Pero eso es una opinión, o hasta quizás un deseo.

Artículos relacionados

• Efectividad de tres dosis frente a la variante ómicron
• Efectividad clínica del sotrovimab

Referencias

1. . Alerta del Departamento de Salud del Estado de New York.

2. Sensitivity of novel SARS-CoV-2 Omicron subvariants, BA.2.11, BA.2.12.1, BA.4 and BA.5 to therapeutic monoclonal antibodies

Daichi Yamasoba, Yusuke Kosugi, Izumi Kimura, Shigeru Fujita, Keiya Uriu, Jumpei Ito, Kei Sato, The Genotype to Phenotype Japan (G2P-Japan) Consortium.  bioRxiv 2022.05.03.490409; doi: https://doi.org/10.1101/2022.05.03.490409

 3. Datos del Ministerio de Salud, reportados por Coronavirus Argentina

4. Eric Topol The Covid Capitulation

5. Marks P, Woodcock J, Califf R. COVID-19 Vaccination—Becoming Part of the New Normal. JAMA. Published online May 02, 2022. doi:10.1001/jama.2022.7469

4. La inmunidad celular se preserva con dos y tres dosis frente a ómicron: Jung, M.K., Jeong, S.D., Noh, J.Y. et al. BNT162b2-induced memory T cells respond to the Omicron variant with preserved polyfunctionality. Nat Microbiol (2022). https://doi.org/10.1038/s41564-022-01123-x

5. Escasa inmunidad cruzada en las reinfecciones con ómicron Suryawanshi, R.K., Chen, I.P., Ma, T. et al. Limited cross-variant immunity from SARS-CoV-2 Omicron without vaccination. Nature (2022). https://doi.org/10.1038/s41586-022-04865-0

6. Mayor escape inmunológico de BA.2.12.1 y BA.4 BA.5 frente a la inmunidad natural o por vacunas Neutralization Escape by the SARS-CoV-2 Omicron Variants BA.2.12.1 and BA.4/BA.5.  Nicole Hachmann, Jessica Miller, Ai-ris Collier, John Ventura, Jingyou Yu, Marjorie Rowe, Esther Bondzie, Olivia Powers, Nehalee Surve, Kevin Hall, Dan H. Barouch. medRxiv 2022.05.16.22275151; doi: https://doi.org/10.1101/2022.05.16.22275151

7. BA.5 en Dinamarca Hansen, C. H., Friis, N. U., Bager, P., Stegger, M., Fonager, J., Fomsgaard, A., Gram, M. A., Engbo Christiansen, L., Ethelberg, S., Legarth, R., Grove Krause, T., Ullum, H., & Valentiner-Branth, P. (2022). Risk of reinfection, vaccine protection, and severity of infection with the BA.5 omicron subvariant: A danish nation-wide population-based study. SSRN Electronic Journal. https://doi.org/10.2139/ssrn.4165630

Semana 20

Demografía de los vacunados en Argentina

Otra ola con la variante ómicron

Si la historia de esta pandemia se sigue repitiendo, todo indica que tras un período de calma, viviremos una realidad muy parecida a la que están atravesando los países de Europa hoy. Pero esta vez con la, ya no tan novedad, que será una subvariante de ómicron la que será responsable. Para esto no hay una fecha cierta, pero ya la subvariante BA.2 se encuentra en Argentina, mientras que en Estados Unidos hace unos días ha pasado a ser la dominante y ya está creciendo el número de casos en al menos 8 estados. 

Sin embargo hay países donde la transición entre las subvariantes BA.1 y BA.2 se hizo completamente y sin aumentar la incidencia de casos como en la India, Bangladesh y Suecia. 

Los patrones de crecimiento de casos varían por países, a punto tal que en los Países Bajos y en Dinamarca ya están saliendo de esta ola, mientras en otros apenas está comenzando. La incidencia de infecciones en esta ola en algunos países está superando a la ola (también con la variante ómicron) de BA.1. 

Por su parte la mortalidad también crece, aunque no alcanza la incidencia que tuvo en Hong Kong, probablemente porque en Europa, al igual que en Latinoamérica, se priorizó la vacunación a mayores de 65 años e inmunocomprometidos.

La mayoría de los expertos acuerdan que una nueva ola se hará presente, y entre los argumentos se cuentan: la llegada del invierno, el levantamiento de las medidas de cuidado, la mayor contagiosidad de esta subvariante y yo agregaría la efectividad de las vacunas.

Con respecto a la llegada del frío, lo único que habrá de variar es que "la vida en interiores" hace más probable el contagio. Esto pone también de relieve que no ha habido ningún cambio en las condiciones de ventilación ni en colegios, ni en centros de salud, ni en lugares de trabajo. Aunque es bueno recordar que la explosión de casos en el verano demostró, una vez más, que este virus no es estacional. En lo que va del año, que no es mucho, cerca de 4 de los 9 millones de infecciones, desde el comienzo de la pandemia, sucedieron con esta variante. 

El levantamiento de las medidas de cuidado seguramente habrá de incidir en la mayor rapidez de diseminación, pero no olvidemos que esto no es novedad. Esto no comenzó con la decisión de algunos distritos de eliminar la mascarilla en niños, sino con la decisión de todos, gobierno y sociedad, de salvar el turismo del verano. Y claro está "la fatiga pandémica" existe, y la tenemos todos. 

Las dos razones anteriores no pueden "per se" provocar una nueva ola, si no fuera porque simplemente esta nueva subvariante es mucho más contagiosa que la subvariante original. 

Y la última razón, de la que nadie habla, es que las vacunas han demostrado una efectividad entre moderada y nula para disminuir las infecciones sintomáticas. Y además la inmunidad humoral se pierde con el tiempo, por lo que aquellos que aún recibiendo una tercera dosis en noviembre y diciembre de 2021, pudieran encontrarse sin "anticuerpos de calidad" para hacer frente a una nueva ola. Vale decir que se han reportado reinfecciones con la variante BA.2 luego de padecer la variante BA.1, han sido escasas, pero el hecho de que sean posibles debe alertar de que la misma inmunidad natural tampoco ha funcionado para la infección por esta subvariante. 

La nueva subvariante BA.2 tiene muchas diferencias con la variante original, que ahora llamamos BA.1. Tantas que hace menos de un mes varios investigadores proponían que fuera considerada una variante en sí misma. Ya está confirmado que es más contagiosa que la variante original (si es que eso era posible que sucediera), a la que supera en 1.4 veces. Probablemente porque también se ha demostrado que la carga viral en la vía aérea superior, es el doble que la carga viral de la variante ómicron BA.1. 

La protección inicial, para la infección sintomática tras la vacunación, es baja.

Seis meses después de la segunda dosis se estima entre 0 y 10%. Y probablemente entre un 30 a 50%, después de la tercer dosis, o aun menor en algunos países. Pero por fortuna la inmunidad se ha mantenido para los efectos graves y la mortalidad. Aun no hay información de que sucede con la mortalidad más allá de los 4 a 6 meses. 

En el Reino Unido han comparado la efectividad de las vacunas frente a las subvariantes BA.1 y BA.2, y no se observan diferencias entre ambas. 

El hecho de que el 45% de las infecciones hayan ocurrido en el verano austral (casi 4 millones de personas) debiera haber generado también una cierta ayuda en cuanto a reforzar la inmunidad de la población en general. Eso sumado a que un 82% de la población tiene 2 dosis, y el 41% tres dosis pueden ser indicadores de que la inmunidad híbrida (inmunización natural más inmunización por vacunas) debiera funcionar. Pero esto parece ser sea más cierto para los casos graves que para las infecciones sintomáticas, tal como se ve en la curva de incidencia de casos en distintos países. 

Chemaitelly y su grupo suelen informar sobre la efectividad de vacunas en Quatar. Pero en marzo de 2022, publicaron un estudio comparando la inmunidad natural vs la inmunidad por vacunas. Este grupo informó una efectividad para disminuir la infección por parte de la inmunidad natural de un 54% frente a las vacunas de Pfizer y Moderna. En el gráfico se pueden ver gráficamente ambas comparaciones. En ambos casos se observa una disminución de la efectividad con el tiempo pero es mucho más marcada para el caso de las vacunas. 

La incidencia acumulada informada fue de 449 casos por 100,000 personas, para los que recibieron la vacuna de Pfizer, mientras que para los previamente infectados fue de 210 casos por 100,000 personas. O sea un 54% menos entre los infectados sin vacunar.

Este trabajo se realizó hasta el 6 de marzo, un período donde la variante ómicron ya estaba presente en Quatar. Hay varios estudios sobre inmunidad natural que muestran algo parecido, pero enmarcados con el preconcepto de favorecer a uno u otro tipo de inmunización, por eso este estudio se destaca. La inmunidad natural parece estar presente hasta 8 meses después de la infección, pero también se va perdiendo. 

Eric Topol, en Estados Unidos, ha realizado un gráfico con las principales características para ambas subvariantes de ómicron.

En definitiva, si Europa sigue prediciendo lo que sucederá en América Latina, es esperable una nueva ola con esta subvariante, que ya se encuentra en Argentina. Pero nadie puede predecir el tiempo. Con mayores cuidados que hoy a la variante de ómicron BA.1 no le llevó más de 2 a 3 semanas en hacerse dominante y comenzar la tercer ola durante el verano. 

La sensación de riesgo que predominaba en los dos años anteriores se está diluyendo. Por un lado es bueno que haya una sensación de alivio para todos, pero también se pierde la iniciativa para que un grupo importante de población se aplique su tercera dosis. Esto también puede dificultar que se implementen algunas medidas de cuidado (distancia o mascarillas) en gran parte de la población que ya no lo está usando. 

La tranquilidad de la gente, y también de los gobiernos (Argentina eliminó hoy la norma de distanciamiento social), reside en la cobertura vacunal. Pero por más alta que esta cobertura sea, parece que no ha quedado claro para nadie que la efectividad para disminuir las infecciones está comprometida, y el uso de la mascarilla (efectiva para todas las variantes) es cada vez más impopular. Aun en interiores, si no me cree vea una sesión de diputados. Esto significa que, al igual que en el verano, sigue siendo muy mala idea contagiarse y además que haya otra ola con esta subvariante. Por algunas de las mismas razones que en la ola anterior:

1. Porqué todavía hay gente no vacunada, con esquema incompleto (que es lo mismo), o con mayores probabilidades de enfermar gravemente, como los mayores de 65 años, inmunodeprimidos o con comorbilidades, mucha de esta gente aun puede enfermar gravemente,

2. Porqué por más leve que pudiera llegar a ser la enfermedad se incrementa el riesgo del Covid persistente, que también puede suceder en estas personas;

3. Y además la experiencia de la última ola con BA.1 ha mostrado que puede provocar situaciones socialmente disruptivas, en el verano podía suspender las vacaciones, pero en esta época significaría además del problema de enfermar, nuevamente un colapso de la atención primaria, pero también del sistema escolar o de algunas actividades esenciales y luego un incremento en las unidades de cuidados intensivos. 

También con cada ola que se sucede, las probabilidades de que otra subvariante, o aún una nueva variante aparezca se eleva todavía más. No existe un destino predestinado hacia la benignidad de los virus al evolucionar. La evolución sucede al azar, y debemos pensar que si la variante ómicron es relativamente más "benigna" ha sido solo un hecho al azar. 

Se debe tener en cuenta que los cambios de protocolos durante los últimos meses tuvieron como objetivo que la gente se reintegre antes al trabajo, no que se contagie menos. Con lo que una nueva ola nos encontraría además sin estas precauciones, sumado a que el sistema de rastreo prácticamente se ha desarmado en estos dos últimos meses. 

Muy parecido a como era antes de la pandemia, pero con pandemia. 

Referencias

1. Preprint de Reino Unido, entre Noviembre y marzo, efectividad frente a hospitalización (PDF)

2. COVID-19 Vaccine Effectiveness against the Omicron BA.2 variant in England. Freja Kirsebom, Nick Andrews, Julia Stowe, Samuel Toffa, Ruchira Sachdeva, Eileen Gallagher, Natalie Groves, Anne-Marie O'Connell, Meera Chand, Mary Ramsay, Jamie Lopez Bernal. medRxiv 2022.03.22.22272691; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.22.22272691

3. Reporte de efectividad entre la semana 39/2021 y 13/2022 del UKHSA (United Kingdom Health Service Alert). Acceso

4. Protection of prior natural infection compared to mRNA vaccination against SARS-CoV-2 infection and severe COVID-19 in Qatar. Hiam Chemaitelly, Houssein Ayoub, Sawsan AlMukdad, Peter Coyle, Patrick Tang, HADI M. YASSINE, Hebah A. Al-Khatib, et al. medRxiv 2022.03.17.22272529; doi: https://doi.org/10.1101/2022.03.17.22272529

5. Las dos subvariantes, llamadas BA.2.12 y BA.2.12.1, representaron más del 70 por ciento de los casos nuevos en marzo y ahora representan más del 90 por ciento, dijo el Departamento de Salud del Estado de Nueva York. Uno de cada cinco casos en la región de Finger Lakes es causado por las dos subvariantes. Se estima tienen una ventaja de crecimiento del 23 % al 27 % por encima de BA.2. Alerta.

6. Estudio en Quatar, 89% de efectividad para la hospitalización tras dos dosis y se mantiene al menos un año con vacunas ARNm. Duration of COVID-19 mRNA Vaccine Effectiveness against Severe Disease. Devendra Bansal, Jazeel Abdulmajeed, Esraa Yassin, Maha H M A Al-Shamali, Soha S A Albayat, Sayed M Himatt, Farhan S Cyprian, Tawanda Chivese, Jesha M A Mundodan, Hayat Khogali, Rekayahouda Baaboura, Mujeeb C Kandy, Anvar H Kaleeckal, Ali Nizar Latif, Mohamed Ghaith Al-Kuwari, Hamad Eid Al-Romaihi, Abdullatif Al Al-Khal, Roberto Bertollini, Mohamed H Al-Thani, Elmobashar Farag, Suhail A R Doi. medRxiv 2022.04.12.22273745; doi: https://doi.org/10.1101/2022.04.12.22273745

Internaciones en Reino Unido.

Evolución de la vacunación de tres dosis en Argentina, al 13 de Abril el 57% de los mayores de 18 años han recibido su dosis adicional. Aquí por edades.

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