Los umbrales de inmunidad colectiva se alcanzan cuando una proporción suficiente de la población está vacunada o se ha recuperado de una infección natural con un patógeno de modo que su circulación comunitaria se reduce por debajo del nivel de amenaza significativa para la salud pública.
Los ejemplos que se suelen dar es la poliomielitis y el sarampión. La gran diferencia es que estas dos tienen una estabilidad fenotípica característica y son capaces de generar inmunidad por un largo período. Muy diferente del Covid-19 donde la inmunidad colectiva parece difícil de alcanzar.
En un artículo reciente Anthony Fauci, entre otros, invita a una comprensión histórica de lo que significa la inmunidad de rebaño.
"Las conceptualizaciones de los umbrales de inmunidad colectiva evolucionaron gradualmente antes de la era de la microbiología. Alrededor de 1700, algunas enfermedades como la viruela y el sarampión se habían distinguido en función de los signos y síntomas patognomónicos. La introducción europea y colonial de 1720 de la inoculación contra la viruela aclaró que tanto la infección natural como la inoculación protegían contra la infección y la reinfección. A nivel de población, el uso generalizado de la inoculación contra la viruela en cohortes humanas evitó o limitó las epidemias, incluida la inoculación de soldados durante la Guerra de Independencia de los Estados Unidos y de personas esclavizadas en las plantaciones estadounidenses. Tales observaciones tempranas de la "protección del rebaño" llevaron a los científicos de finales del siglo XIX a proponer que se podía erradicar la viruela, un objetivo que finalmente se logró en 1978.
Alrededor de 1807, se hizo una observación crucial, aparentemente no relacionada con la protección inmunológica. En las ciudades y pueblos grandes, se documentó que el sarampión infantil ocurre en ciclos regulares. Comparando una ciudad con otra, los intervalos de ciclo variaban desde 2 o 3 años hasta 6 o 7 años, y las diferentes ciudades tenían sus propios intervalos característicos. Se observaron ciclos más largos en pueblos y ciudades más pequeñas, mientras que los ciclos más cortos fueron más comunes en ciudades grandes y pobladas con altas tasas de natalidad. Los datos contemporáneos, como los del registro de mortalidad de Gran Bretaña o del examen comparativo de la ciclicidad del sarampión a principios del siglo XIX en 20 ciudades internacionales, no pudieron explicar este fenómeno.
Después de 1876, las nuevas ciencias de la microbiología, la inmunología y la epidemiología comenzaron a aclarar el misterio: el sarampión y algunas otras infecciones epidémicas de la primera infancia provocaron una inmunidad protectora a largo plazo que redujo o previno las epidemias, hasta el momento en que la acumulación de nacimientos resultó en suficiente grandes cohortes de niños susceptibles para apoyar nuevas oleadas de transmisión. Entre los primeros estudios de observación directos de este fenómeno se encuentra un informe de 1904-1907 sobre brotes de sarampión en las escuelas primarias británicas. Las epidemias de sarampión en el aula ocurrieron cuando menos del 70 % de los niños eran inmunes y tendieron a terminar o prevenirse cuando la inmunidad en el aula alcanzó el 85 %. En resumen, las reglas medibles sobre la transmisión de enfermedades epidémicas estaban relacionadas con el estado inmunológico de la cohorte de población.
Tales reglas inicialmente no tenían nombre. Los términos "inmunidad de rebaño" y "umbral de inmunidad de rebaño" surgieron cuando los investigadores veterinarios estadounidenses comenzaron a usarlos durante la Primera Guerra Mundial. La terminología pronto fue adoptada por estadísticos y epidemiólogos británicos que estudiaban la inmunidad colectiva en animales de laboratorio, con la esperanza de identificar variables de control de enfermedades humanas. Pero a medida que avanzaba la investigación experimental y de observación humana, tales esperanzas pronto se desvanecieron. Numerosas variables afectaron en gran medida los umbrales de inmunidad colectiva, incluidas las diferencias entre enfermedades y huéspedes, modos de transmisión (p. ej., respiratorio, entérico), duración e integridad de la inmunidad, hacinamiento y movimiento de población, y pequeños focos de personas no inmunes (grupos religiosos u otros grupos no vacunados) , entre otros factores. Estas variables interactuaron de formas complejas para dar como resultado umbrales de inmunidad colectiva que eran específicos de la situación y, a menudo, se alteraban significativamente por pequeños cambios en las variables claves. Por ejemplo, en estudios matemáticos, incluso pequeños cambios en la densidad de población tuvieron grandes efectos en los umbrales de inmunidad colectiva. La teoría de la inmunidad colectiva parecía útil como concepto general, pero resultaba inadecuada en situaciones importantes del mundo real."
Umbrales de inmunidad de rebaño en 2022
Durante los últimos 70 años, los conceptos de umbral de inmunidad colectiva se han cuestionado repetidamente en medio de intentos de controlar, eliminar geográficamente o erradicar enfermedades infecciosas. Con la gripe, por ejemplo, la insuficiencia o la durabilidad limitada de la inmunidad después de la vacunación o la infección, y la deriva antigénica continua y el cambio antigénico ocasional que produce una pandemia, ha frustrado el logro de fuertes efectos de umbral de inmunidad de rebaño. Además, un pequeño número de individuos no vacunados hace que la inmunidad de rebaño completamente protectora sea difícil, incluso para los agentes de enfermedades fenotípicamente más estables. Por ejemplo, mucho después de las décadas de 1960 y 1970, cuando el sarampión y la poliomielitis en los Estados Unidos aparentemente habían sido controlados mediante políticas de vacunación masiva y exclusión escolar, las importaciones de enfermedades del extranjero continuaron causando brotes localizados. Estos brotes ocurrieron incluso con niveles de inmunidad a nivel nacional por encima de los umbrales ostensibles de inmunidad colectiva, ya que los enclaves de poblaciones insuficientemente vacunadas proporcionaron objetivos vulnerables para el resurgimiento de patógenos. Una y otra vez, el movimiento humano y otros comportamientos humanos han eludido las barreras físicas entre los infecciosos y los susceptibles. Incluso la erradicación mundial de la viruela tuvo que lidiar con brotes y casos repetidos entre personas no vacunadas a lo largo de la década que condujo al último caso natural en 1978.
Para muchos virus respiratorios comunes, como la influenza y el virus respiratorio sincitial, las barreras para lograr la inmunidad colectiva son incluso mayores que con el sarampión, la poliomielitis y la viruela. Estas barreras incluyen la transmisión asintomática, la inmunidad protectora incompleta o de corta duración y el escape inmunitario viral.
De hecho, para muchos de estos virus respiratorios, incluido el SARS-CoV-2, la inmunidad es en sí misma un concepto fluido, que va desde una inmunidad completa y duradera (de larga duración) que protege por completo contra infecciones, hasta una inmunidad que protege contra enfermedades graves pero no previene reinfección y transmisión posterior.
Inmunidad de rebaño y Covid-19
Existen obstáculos significativos para lograr una inmunidad colectiva completa con COVID-19. La inmunidad colectiva clásica, que conduce a la erradicación o eliminación de enfermedades, es casi con seguridad un objetivo inalcanzable. Como se señaló, la vacunación masiva y los enfoques agresivos de salud pública han tenido problemas para controlar otras enfermedades infecciosas respiratorias (aparentemente más controlables), como la viruela, el sarampión y la rubéola, todas causadas por virus con evolución fenotípica limitada. Controlar el SARS-CoV-2 y sus ciclos de nuevas variantes presenta un desafío mucho más formidable.
Al igual que la influenza, el SARS-CoV-2 muta continuamente en nuevas variantes que pueden escapar a la inmunidad derivada de infecciones y vacunas. También puede transmitirse de forma asintomática y sin signos patognomónicos, lo que dificulta el control en salud pública. El SARS-CoV-2 parece no comprometer sustancialmente el sistema inmunitario sistémico, al igual que los virus como la viruela, el sarampión y la rubéola, que constantemente tienen una fase virémica pronunciada. Además, ni la infección ni la vacunación parecen inducir una protección prolongada contra el SARS-CoV-2 en muchas o en la mayoría de las personas.
Finalmente, la comunidad de salud pública ha encontrado una resistencia sustancial a los esfuerzos para controlar la propagación del SARS-CoV-2 mediante la vacunación, el uso de máscaras y otras intervenciones.
Si la inmunidad inducida por la vacuna o la infección al SARS-CoV-2 resulta ser de corta duración, o si continúan emergiendo mutantes de escape, la propagación viral puede continuar indefinidamente, aunque con suerte a un nivel endémico bajo. Esto ha ocurrido en particular con el virus de la influenza pandémica de 1918, cuyos descendientes virales todavía están causando brotes estacionales y pandemias ocasionales 104 años después (pandemia H2N2 en 1957, H3N2 en 1968 y H1N1 en 2009) [ 24 ], y que no hemos podido , después de más de 80 años de intentarlo, detener o controlar completamente con vacunas. Tales factores probablemente hacen que el SARS-CoV-2 sea imposible de erradicar (solo se ha erradicado un virus humano, la viruela), difícil de eliminar durante largos períodos dentro de grandes áreas geográficas y difícil de controlar satisfactoriamente incluso con buenas vacunas.
Por lo tanto, es probable que COVID-19 esté con nosotros, incluso si tiene un nivel muy bajo de propagación comunitaria endémica y con menor gravedad, en el futuro previsible. Al igual que la influenza, cualquier nivel de protección colectiva contra el SARS-CoV-2 puede superarse potencialmente con niveles de inmunidad en constante cambio entre innumerables subpoblaciones, por movimiento humano, hacinamiento, cambios en los comportamientos sociales o de prevención, por demografía, por niveles de vacunación, por variaciones en la durabilidad de la inmunidad inducida por infección o vacuna, y por evolución de variantes virales, entre muchas otras variables.
Pero alentador, después de más de 2 años de circulación viral y más de un año de vacunas con refuerzos, ahora tenemos un alto grado de inmunidad de base de la población al SARS-CoV-2, así como contramedidas médicas como medicamentos antivirales, anticuerpos para prevenir la progresión de la enfermedad y pruebas de diagnóstico ampliamente disponibles. Con estas intervenciones podemos aspirar a, y muy probablemente lograremos, un control sustancial de la propagación comunitaria sin las perturbaciones de la sociedad causadas por el COVID-19 en los últimos 2 años. Ya no necesitamos el elusivo concepto de inmunidad colectiva como meta a la que aspiramos: el control de la COVID-19 ya está a nuestro alcance.
De cara al futuro, las vacunas de protección más amplia podrían desempeñar un papel importante en el control del SARS-CoV-2 y sus inevitables variantes. Desarrollar vacunas contra el coronavirus "universales" (o al menos vacunas universales contra el SARS-CoV-2 que provoquen una inmunidad duradera y ampliamente protectora contra múltiples variantes del SARS-CoV-2) es un objetivo importante para el futuro inmediato. Mientras tanto, el control óptimo de COVID-19 requerirá enfoques clásicos de salud pública no farmacológicos y la vacunación de muchas más personas en todo el mundo con las vacunas específicas contra el SARS-CoV-2 que ya tenemos, con vacunas de refuerzo y con actualizaciones de los antígenos de las vacunas si es necesario.
Vivir con Covid-19 se considera mejor no como alcanzar un umbral numérico de inmunidad, sino como optimizar la protección de la población sin restricciones prohibitivas en nuestra vida diaria. Se dispone de herramientas eficaces para la prevención y el control de la COVID-19 (vacunas, medidas de prevención); si se utilizan (ambas), el camino de regreso a la normalidad se puede lograr incluso sin lograr la inmunidad colectiva clásica."
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Marzo de 2022. David M Morens, Gregory K Folkers, Anthony S Fauci, The Concept of Classical Herd Immunity May Not Apply to COVID-19, The Journal of Infectious Diseases, 2022;, jiac109, https://doi.org/10.1093/infdis/jiac109
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