Durante la última semana se observó, en relación a la semana anterior, que no varió la tendencia creciente de casos en Israel (+19%) ni Estados Unidos (+10,5%). Tampoco varió la tendencia decreciente de casos en Argentina (-25%) e Islandia (-12%). Argentina registro un promedio de 4811 casos en los últimos siete dias, algo que no sucedia desde fines de Julio de 2020.
El número de muertes en estos mismos paises parece reflejar la misma curva cuando se ajusta por millón de habitantes:
La mortalidad en Argentina es de 3.1 por millón de habitantes, cuando en Junio de este año, en el auge de la segunda ola habia llegado hasta un 16 por millón de habitantes. En Israel ha aumentado a 3, aunque todavia lejos de las casi 7,4 de fines de Enero de este año, y Estados Unidos con 4, alejado aún de las 10,3 muertes por millón que tenia también en Enero de 2021. En el caso de Islandia llega a 1,25 muertes, aunque durante las últimas 4 semanas no se habia registrado ninguna muerte, y aún lejos de las tasa que alcanzó en Noviembre de 2020. Las variaciones en las tasas de Islandia siempre son más bruscas debido a la escasa cantidad de habitantes que tienen (estimados en 320 mil personas).
Esto resulta de relevancia en este tiempo, ya que la vacunación está siendo evaluada en tiempo real. De los catorce paises con mejores tasas de vacunación, sólo en cuatro (dos de los cuales estamos siguiendo en estos gráficos: Israel y Estados Unidos) los casos ascienden. En todos los otros los casos están disminuyendo.
En el siguiente gráfico vemos como está la vacunación en este grupo de países, nos centramos básicamente en los números de la segunda dosis
Argentina ha mejorado sus indicadores en el último mes, y la estrategia de la segunda dosis se mantiene para el mes de Septiembre. Israel parece haber perdido en los últimos meses los primeros lugares en manos de otros paises europeos. Aunque podria ser relevante ver esta otra curva que muestra la evolución de la vacunación:
En la curva se observa como Israel lideró tempranamente los índices de vacunación en el mundo, para entrar en una meseta luego, no sólo en vacunación, sino también en todos sus indicadores epidemiológicos, lo cual hizo pensar que se habia llegado a la tan deseada inmunidad de rebaño. La pregunta que aún no hemos podido responder es a que se debe este incremento de los casos que ha obligado a Israel, y también a otros paises, a comenzar la aplicación de una tercera dosis, esta semana a partir de los 12 años. Para responder a esto se proponen dos cosas: la mayor contagiosidad por la variante delta, y la pérdida de eficacia por parte de las vacunas. Lo que daria lugar a que aquellos que se vacunaron más tempranamente, y por eso importa esta curva, a seis meses de su segunda dosis estarian perdiendo inmunidad. La pérdida de inmunidad no es discutible, está probada, además que era esperada, como sucede con todas las vacunas que ya conocemos. En ese caso las preguntas son: si esta disminución de anticuerpos es clinicamente y epidemiologicamente relevante para nuevas reinfecciones, y la segunda es que pasó con la inmunidad celular? Mirando los datos de Israel dificilmente podamos responder a la segunda pregunta porque ya la dosis de refuerzo se está implementando, aunque en nuestra opinión la efectividad de las vacunas se sigue manteniendo aún para la variante delta, y como prueba mostramos como el número de internaciones y de muertes sigue disminuyendo en vacunados, aún cuando la variante dominante pasó de la alpha a la delta, en series de casos que se están publicando.
Preguntas como que sucedió con la inmunidad celular, seguramente pueden responderse con estudios que muestren cual es el curso clinico de aquellos vacunados que se infecten, la menor tasa de internación en vacunados puede ser una respuesta, ya que muestra una menor gravedad. Aunque quedaria aún más claro si se hiciera un análisis de subgrupos que vincule a las infecciones en vacunados pero diferenciados por el tiempo de aplicación de la segunda dosis. Hace dos dias el mismo CDC publicó este gráfico que resulta contundente y que responderia ambas preguntas:
Esto sucede a pesar de que en Reino Unido se observe que la variante delta duplica la probabilidad de internación que tenia la variante alfa, en una cohorte de más de 43 mil personas, donde el 74% no estaba vacunado.
También pensamos que esa dosis de refuerzo, independientemente de qué vacuna recibieron antes, debe ser aplicada a subgrupos que pudieran ser más vulnerables, como inmunocomprometidos, donde la eficacia de las vacunas es menor que en la población general.
La infección en vacunados (breakthrough) se ha visto en mayores de 60 años o con enfermedades crónicas subyacentes, aunque la infección en este grupo tiene dos veces más probabilidades de ser leve o asintomática. Según un estudio observacional publicado en The Lancet of infectious disease.
Cada vez son más los paises que han decidido la aplicación de una tercera dosis.
Retomando el tema de los casos en Israel también se postula que podria influir la presencia de frontera seca y la dinámica poblacional con Palestina, donde las tasas de vacunación son más bajas. En Marzo de este año el propio gobierno Israelí vacunó a trabajadores palestinos que entraban al pais diariamente, aunque estimamos que sus respectivos grupos familiares siguieron la tendencia de su país de origen y por ende con mayor probabilidad de reinfectar. Este fenómeno claramente no se podria ver en un pais como Islandia. Otra diferencia a explorar está en la propia pirámide poblacional, Israel tiene cerca de un 20% de su población menor de 12 años, es decir una población no vacunada, mientras que Islandia tiene una población netamente envejecida. Aunque los indices de vacunación se podrian compensar con la mayor probabilidad de enfermar y morir que aparece con la edad.
Otro estudio que sustenta nuestra idea de que la vacunación aún es efectiva fue publicado también por el CDC, escrita por Rosemberg, basado en el seguimiento de una extensa cohorte del Estado de New York entre Marzo y Julio de este año, que muestra claramente una disminución del número de internaciones aún cuando la variante delta se transformaba en la más prevalente. El gráfico del CDC se basa en otra cohorte, que publicó datos preimpresos, esto es, sin evaluación por pares aún.
En muchos paises persisten algunas dudas en relación a la seguridad de las vacunas, lo que con un 40% de la población mundial que ha recibido al menos una vacuna, esto es 5.400 millones de dosis, las reacciones adversas resultan ya casi anecdóticas. Aunque esto no implica abandonar las tareas de farmacovigilancia. De hecho se siguen publicando estudios que demuestran que muchos efectos adversos graves que aparecen son más frecuentes en personas no vacunadas que se infectaron (ej. miocarditis). Otro tema recurrente son las dudas sobre la efectividad basadas en el origen (ya sea por laboratorio o por país) lo cual no sólo carece de fundamento, sino también se ha demostrado que en el mundo real todas las vacunas están funcionando con niveles de efectividad incluso mayores que las observadas en estudios de fase 3. Y es esperable que todas las vacunas pierdan su eficacia con el tiempo al igual que sucede con todas las vacunas que conocemos y que necesitan un refuerzo. En nuestro escenario ideal necesitamos vacunas que tengan una inmunidad sostenida en el tiempo. Si estas vacunas, independientemente del vector que utilizan, lo pueden lograr o no, a veces se chocan con otras urgencias como la de una circulación viral alta, en un contexto de exceso de mortalidad, como en Estados Unidos, Israel u otros paises, que no dan tiempo a responder varias preguntas en forma académica.
Más alla de estas cuestiones, uno debiera preguntarse también el porqué se han instalado estas discusiones sobre estas nuevas vacunas, cuando historicamente nadie se habia preocupado, ni tampoco nos preocupa, por quienes son los fabricantes de las vacunas que ya estabamos prescribiendo. No sólo esto no era importante, sino que seguramente la mayor parte de los médicos tampoco conoce la efectividad de esas vacunas. El argumento de que son nuevas no es suficientes, ya que todas las vacunas fueron nuevas alguna vez. Aunque se dieron en contextos muy diferentes a estos, sin pandemia y sin redes sociales que colaboran y mucho con esta infodemia vacunal.
En todos los casos, es bueno ocuparse y está bien asi, teniendo en cuenta que esta información está siendo recibida también por personas que habitualmente no consumen información médica, o por profesionales de la salud que no las saben interpretar, que los hay por supuesto, pero nunca llegar a límites de preocupar a nuestra población, nuestra obligación sigue siendo cuidar a nuestros pacientes, ya sea de un virus, de las vacunas, o de aquellos que están desinformando.
