Incidencia de reacciones adversas en el ámbito ambulatorio

Un informe del Institute of Medicine de Estados Unidos, en 1999 concluyó que los errores médicos son la octava causa de muerte en ese país. Es muy conocido el informe y se basaba en una revisión de historias clínicas de 15 años antes, es decir de 1984. Estimando que habían muerto entre 200 mil y 400 mil estadounidenses por errores médicos. Pese a ello, se dispone de escasa información sobre las reacciones adversas prevenibles (RAP), especialmente en el ámbito ambulatorio.

Para valorar, entre otras cosas, la incidencia de las reacciones adversas en el ámbito ambulatorio y describir sus manifestaciones , tipo de error de medicación y grupos farmacológicos implicados se realizó un metanálisis que incluyó 29 estudios. La mayor parte se llevaron a cabo en Estados Unidos. La mitad se llevaron a cabo en hospitales y la otra mitad, a nivel ambulatorio. Los métodos utilizados para la identificación de los casos fueron variados: revisiones de las historias por parte de expertos, resúmenes de los ingresos, informes de reacciones adversas, análisis de registros informatizados, etc. y las incidencias detectadas dependieron de los métodos empleados.

Los investigadores encontraron una incidencia de 14.9 reacciones adversas por cada 1,000 personas-mes. De las cuales 5.6 por 1,000 eran prevenibles. Un 0.45 por mil requirieron hospitalización.

Los grupos farmacológicos implicados más frecuentemente fueron los cardiovasculares, los anticonceptivos orales y los fármacos activos sobre el sistema nervioso dentral. En cambio, los fármacos más frecuentemente implicados en los ingresos hospitalarios fueron los cardiovasculares, los activos sobre el SNC y los respiratorios (tabla 1).

Tabla 1. Porcentaje de RA atribuibles a cada grupo farmacológico.

	RA totales ambulatorias	RAP que requirieron atención hospitalaria
Cardiovasculares	33,3	46,6
Anticonceptivos	22,5	-
SNC	10,1	14,9
Antibióticos	9,0	9,5
Analgésicos	9,1	11,9
Respiratorios	5,6	12,2

Los sistemas más afectados fueron el SNC, el aparato digestivo y los trastornos renales e hidroelectrolíticos (tabla 2). Los trastornos renales/hidroelectrolíticos, cardiovasculares, hematológicos y endocrinos estuvieron sobrerrepresentados en las RAP respecto a las RA totales.

Tabla 2. Principales sistemas implicados en las RA.

	Manifestaciones	RA (%)	RAP (%)
SNC	Mareo, cansancio Trastornos del sueño Cambios de humor	25	27
Aparato digestivo	Náuseas Diarrea Anorexia	23	24
Tr. renales e hidroelectrolíticos	Problemas urinarios Elevación de la creatinina Trastornos del potasio	12	27
Hematológicos	Tr. de la coagulación	12	16

Las causas más frecuentes del error fueron la prescripción de un medicamento equivocado y los problemas en la monitorización adecuada del tratamiento (tabla 3).

Tabla 3. Causas de las RAP (%).

		RAP totales ambulatorias	RAP que requirieron atención hospitalaria
Omisión	Monitorización incorrecta	36,1	45,4
	Información incorrecta	18,0	18,3
	Valoración inadecuada de un resultado	36,6	15,8
	No prescripción de un fármaco necesario	-	12,5
Acción	No adherencia al tratamiento	21,1	23,1
	Prescripción de fármaco incorrecto	42,7	16,7
	Dosis/frecuencia incorrectas	22,0	26,8
	Error de administración	-	3,5

Fueron situaciones frecuentes la ausencia de gastroprotección en los pacientes en tratamiento con AINE o antiagregantes, los fallos en la monitorización de diuréticos, diabetes o anticoagulantes.

Conclusiones

Los autores concluyen que muchas de las RA que se dan en el ámbito ambulatorio ocasionan ingresos hospitalarios a pesar de que son prevenibles y que es conveniente implantar sistemas de mejora de la calidad dirigidos a detectar errores de prescripción y de monitorización, especialmente para los pacientes con tratamientos cardiovasculares, analgésicos e hipoglucemiantes.

Conflictos de interés

Varios de los autores están afiliados al FKL-Centre for Quality in Medicines Use.

Comentario

En los últimos años ha aumentado el interés por la investigación sobre los efectos adversos de la atención sanitaria sobre los pacientes. El punto de inflexión se produjo a partir de la publicación del informe del Institute of Medicine "To err is human", en el que se concluía que considerar los errores médicos como un fenómeno culpabilizante únicamente contribuía a su ocultamiento, mientras que la única forma de avanzar era analizar las circunstancias y los mecanismos por los que se producían e introducir los mecanismos correctores necesarios.
Una de los principales causas de daños para los pacientes derivados de la atención sanitaria son los efectos adversos de las medicaciones. Sin embargo, su estudio está plagado de dificultades. En primer lugar, el conocimiento de las reacciones adversas de los medicamentos es un área dinámica y continuamente se describen nuevos efectos secundarios. Además, la detección de los efectos adversos depende en gran medida del método empleado (declaración voluntaria, revisión de historias clínicas, revisión de códigos diagnósticos, entrevistas con los pacientes, enlace de registros informatizados, etc.) de forma que cuanto más intensivo sea el método de detección mayor será la frecuencia de RA detectadas y menor su gravedad. Pese a todo, existe una bibliografía relativamente abundante sobre la detección de reacciones adversas en pacientes hospitalizados.

Sin embargo, la mayor parte de la vida de los pacientes transcurre fuera del hospital. En este estudio se ha detectado que las reacciones adversas son frecuentes en los pacientes ambulatorios y que un 20% de las mismas serían potencialmente prevenible. Los grupos farmacológicos implicados coinciden con los de otros estudios publicados. Una vez identificados los factores se pueden diseñar programas de mejora de la calidad para prevenirlos. En este campo, la informatización de los sistemas de registro pueden jugar un papel importante. Sin embargo, es importante evaluar de forma correcta la eficacia de los mismos antes de recomendar su implantación generalizada.

Bibliografía

1. Gandhi TK, Weingart SN, Borus J, Seger Ac, Peterson J, Burdick E et al. Adverse Drug Events in Ambulatory Care. N Engl J Med 2003; 348: 1556-1564. [Pubmed]
2. Kohn LT, Corrigan JM, Donaldson MS. To Err is Human: Building A Safer Health System. Washington: Institute of Medicine. 1999. 
3. Este artículo: Thomsen LA, Winterstein AG, Søndergaard B, Haugbølle LS, Melander A,. Systematic Review of the Incidence and Characteristics of Preventable Adverse Drug Events in Ambulatory Care. Ann Pharmacother 2007; 41: 1411-1426. [Texto completo]
4. Taché SV, Sönnichsen A, Ashcroft DM. Prevalence of adverse drug events in ambulatory care: a systematic review. Ann Pharmacother. 2011 Jul;45(7-8):977-89. doi: 10.1345/aph.1P627. Epub 2011 Jun 21. PMID: 21693697.

Pintura: Henry Matisse. Fauvismo