25 de abril de 2022

Como mitigar los errores cognitivos

Luego de haber comentado una larga lista de errores cognitivos comunes que todos somos propensos a cometer puede ser desalentador pensar que, a pesar de todo nuestro entrenamiento y todo nuestro esfuerzo muchas veces, sino siempre, caemos en alguno de ellos. Sin embargo, puede haber algunas formas de mitigar nuestros sesgos.

Al proceso de examinar nuestra cognición se lo llama "metacognición", que no es más que reflexionar sobre lo que pensamos y así afrontar nuestros problemas cognitivos. 

Parece ser que esta ciencia de la metacognición, a diferencia de los errores cognitivos, no está tan establecida científicamente como pudiéramos creer, pero aun con poca evidencia puede ser útil para trabajar estos errores. Por cierto de lo que se trata aquí es disminuir al máximo nuestros pensamientos intuitivos y así favorecer nuestro pensamiento analítico. No es fácil y se debe recordar como un mantra aquel aforismo: "no se pongan a pensar si no están acostumbrados". 

Que la evidencia todavía sea poca puede ser porque es un cuerpo de conocimientos relativamente nuevo, no muy explorado, pero no quita que el proceso de "metacognición" no aparezca como naturalmente lógico: evitar en cuanto se pueda este tipo de errores. 

Una buena noticia parece ser que si leyó la larga lista de sesgos que publiqué antes, entonces será más capaz de reconocerlos y por ende menos probabilidades de caer en uno de ellos. Al menos esa es la idea.

Otra idea es considerar sistemáticamente otra alternativa. Esto podría permitir ir más allá del error de representatividad o el sesgo de disponibilidad. No hay que quedarse con nuestro primer diagnóstico, por más acertado que ese parezca, o con lo primero que nos venga a la cabeza (sesgo de disponibilidad).

Siempre trate de desconfirmar. Preguntándose siempre si hay algo que no encaje. Eso evita el sesgo de anclaje y confirmación, obligándonos a buscar activamente evidencia que pueda refutar nuestro diagnóstico.

Descarga cognitiva. Trate de memorizar menos y así dejar su mente libre al pensamiento crítico. A mi me suena a libro de autoayuda este punto, pero tampoco por eso debo descartarlo. Reglas mnemotécnicas, aplicaciones en el celular o tener un blog para guardar enlaces importantes, son algunas de las estrategias para liberarse de recordar asuntos no importantes. 

Los humanos somos muy pobres en pensamiento probabilístico y estadístico, Gonzalo Casino escribió sobre eso en un artículo llamado "Anuméricos y bayesianos", y por supuesto John A Paulus escribió un magnifico libro hablando de lo mismo, pero aquí disiento y no solo saber sobre probabilidades puede ser suficiente. Ni siquiera les alcanza a expertos jugadores que debieran conocer sobre probabilidades y terminan apostando en la lotería. Saber sobre probabilidades tampoco le alcanzó a Robin Fransman, un economista holandés, que supongo yo que las conocía, pero también era un conocido activista antivacuna que murió a fines de 2021 a sus 53 años y por Covid-19. Aquí sin duda se mezclan otros valores, junto a otros errores como el pensamiento mágico ("no me va a suceder a mi"). La interpretación de los números y la valoración de los mismos también suele hacer la diferencia entre los buenos y malos expertos en probabilidades. Al fin de cuentas los número son técnica pura, pero la interpretación es casi un arte. De todas maneras el entrenamiento en el manejo de las probabilidades sin duda que es un gran acercamiento.

Todos sabemos que nuestros diagnósticos pueden no ser siempre perfectos. Pero escribir el diagnóstico los puede ayudar al diagnóstico diferencial cuando el paciente regrese con las pruebas diagnósticas que le solicitamos.  Esto claramente evita "el cierre prematuro" de un diagnóstico y "nuestra satisfacción en la búsqueda".

Detenerse con cada paciente y re pensar el diagnóstico inicial, agregando diagnósticos diferenciales, parece ser otra forma de disminuir nuestros errores cognitivos. A esto se lo conoce como pausa cognitiva y adquieren más relevancia cuando la evolución del paciente no era la esperada. Aquí hay que asegurarse de que nuestras expectativas no hayan sido desmedidas o que no sean coherentes con lo que las evidencias científicas le indican. 

Establecer una cultura de responsabilidad y retroalimentación. No puedes aprender de tus errores si nunca te enteras de ellos. En lugar de una cultura de la vergüenza, intente desarrollar una cultura que reconozca que todos los humanos cometen errores e intente abordar los problemas sistémicos. Un sistema que fomenta la retroalimentación rápida le permitirá examinar sus sesgos cognitivos y trabajar para mejorar. Las organizaciones que establecen programas de calidad suelen ser más propensas a identificar errores y corregirlos.

Abordar los factores sistémicos que aumentan los errores

  • Aborda la fatiga. Este es un tema en sí mismo, pero cada médico debe tener una estrategia, como turnos programados adecuadamente, tiempo libre adecuado, siestas y etcétera, sobre todo los etcéteras.
  • Minimice las interrupciones. No es fácil pero hay muchas estrategias disponibles. Algunos departamentos han desarrollado un 'cono de silencio', esencialmente un área donde un médico puede sentarse cuando necesita concentrarse y nadie puede interrumpirlo, solo lo menciono porque lo leí, pero yo nunca he visto esto, y con Maxwell Smart no funcionaba. 
  • Minimizar las presiones de tiempo. Nuevamente, esto no es fácil de hacer, pero trabajar en un lugar con las condiciones adecuadas sin duda es óptimo para que podamos desarrollar nuestros potenciales. 
  • Reconoce tus emociones. Trate de evitar tomar decisiones cuando esté muy comprometido emocionalmente. Reconozca cuándo puede tener sentimientos positivos o negativos hacia un paciente. Si está enojado o abrumado, tome  2 minutos para tomar aire fresco antes de tomar cualquier decisión importante.
Un método que es fácil de recordar e incorpora mucho de lo anterior es hacer 5 preguntas con cada paciente que vea:
  • ¿En qué trampas podría estar cayendo?
  • ¿Qué puede ser?
  • ¿Hay algo que no encaje (desconfirmación)?
  • ¿Puede estar sucediendo más de una cosa?
  • ¿Es este un caso en el que necesito pensar más lento y mejor?

Otra estrategia de forzamiento cognitivo que promueve Morgersten parece muy útil a la hora de enseñar a estudiantes y residentes es el uso del diagnóstico diferencial TIPS. Aquí se debe identificar al máximo:

  • Diagnóstico Tratable
  • Diagnóstico Interesante
  • Diagnóstico Probable
  • Diagnóstico Serio (grave)
El acto de ampliar su diagnóstico diferencial es probablemente la parte más importante de esta estrategia, ya que ayuda a evitar el cierre prematuro, el anclaje y la búsqueda de satisfacción. Considerar la condición más seria o grave lo ayuda a evitar el sesgo de disponibilidad y jugar con las probabilidades. Obligarse a declarar el diagnóstico más probable lo ayuda a concentrarse en las probabilidades previas a la prueba y evitar el descuido de la tasa base. Incluir el diagnóstico más interesante ayuda a que no nos olvidemos de los diagnósticos "raros" (recuerde que nunca pensamos en "cebras", salvo en los "Hospitales Escuela" donde siempre pensamos en ellas). Finalmente, considerar condiciones tratables ayuda a recordar las acciones que debe tomar, evitando errores de omisión. Revisar un listado de diagnósticos lo obliga a buscar evidencia que lo refute, lo que ayuda a combatir el sesgo de confirmación.

Obviamente, algunos de esos objetivos entran en conflicto entre sí. Buscar una enfermedad frecuente a la que vez que un diagnóstico raro puede parecer extraño. Todavía necesita usar su juicio clínico para llegar a una decisión, pero al revisar la lista de diagnósticos que hizo debería tener una mejor idea de por qué tomó la decisión que tomó.

Los sesgos cognitivos son un tema de discusión cada vez más popular en la comunidad médica. Es divertido considerar nuestra falibilidad cuando tan a menudo se espera que seamos perfectos. La mayoría de las descripciones del tema se centran en en lo que hemos hablado: teoría del proceso cognitivo dual  (intuitivo y analítico), sesgos y errores y finalmente posibles soluciones. 

Sin embargo, hay varios problemas con la teoría del proceso dual y su aplicación a la medicina que deben reconocerse.

El mensaje clave es que la cognición humana es increíblemente compleja y que las discusiones simples sobre un sistema rápido y lento probablemente sean inadecuadas. El debate sobre la teoría del proceso dual está muy matizado y es posible que no le esté haciendo justicia aquí, cuando en realidad es mucho más complejo. Sin embargo, hay algunos puntos clave que los médicos deben considerar al enseñar y aplicar la teoría cognitiva en su práctica.

Primero, recuerda que a pesar de ser una teoría popular, la teoría del proceso dual no es la única teoría de la cognición humana. La literatura de la ciencia cognitiva está repleta de teorías alternativas y evidencia de las fallas de la teoría del proceso dual. La teoría del proceso dual es intuitiva y se aplica bien en experimentos psicológicos simples que involucran a estudiantes universitarios, pero no está claro qué tan bien se aplica al razonamiento humano complejo, especialmente a nivel experto. La clara distinción de pensamiento intuitivo y analítico es cuestionable.

Un problema importante con la teoría del proceso dual es la interfaz mal definida entre ambos sistemas de pensamientos. En general, el proceso se simplifica diciendo que el pensamiento intuitivo siempre está activo, inconsciente y rápidamente sorteando el mundo, mientras que el pensamiento analítico monitorea al primero y le hace correcciones según sea necesario. 

Sin embargo, no está claro cómo ocurre ese monitoreo. ¿Qué desencadena la transición del pensamiento intuitivo al analítico? Aunque se supone que el pensamiento analítico monitorea al intuitivo, el acto de monitorear parece requerir un análisis rápido del pensamiento en curso y el reconocimiento de patrones de posibles errores. En otras palabras, el monitoreo del pensamiento intuitivo parece ser sin más un proceso mismo del pensamiento intuitivo que se regularía a sí mismo.

Además, la descripción común de la intuición como inconsciente y el análisis como consciente no encaja bien con la comprensión actual de la neurociencia. Todo pensamiento consciente parece comenzar, aunque sólo sea fracciones de segundo antes, como pensamiento inconsciente. Lo que esto significa para la distinción entre dos sistemas de pensamiento no está claro.

Aunque el comportamiento de los estudiantes universitarios en los experimentos psicológicos está bien descrito por la teoría del proceso dual, no está claro que el razonamiento experto complejo encaje tan claramente en los dos sistemas distintos de razonamiento. Los médicos "expertos" utilizan la heurística para dar forma rápida y eficientemente al pensamiento analítico, un patrón cognitivo que no encaja perfectamente en la teoría clásica del proceso dual.

Además, la valoración del pensamiento analítico como superior o con más precisión que la intuición puede no ser siempre cierta. Varios estudios sobre la toma de decisiones médicas han demostrado que la toma de decisiones rápida suele ser más precisa que el pensamiento deliberado y más lento. Además, aunque se supone que el papel del pensamiento analítico es anular la intuición, hay ejemplos del proceso que ocurre a la inversa con buenos resultados. Todos los médicos nos hemos encontrado con pacientes que se veían bien en "los papeles", o cuando se pensaba en ellos analíticamente, pero que sabíamos que estaban enfermos según nuestra "Gestalt". ¿Nunca solicitaron la internación de alguien simplemente porque algo no les gustaba y no podían explicarlo racionalmente? Seguro que sí. Sería un error descartar el valor de estas heurísticas.

Cuando digo que hay problemas con la teoría del proceso dual, no quiere decir que el pensamiento intuitivo o analítico no existan. Hay una gran cantidad de buenas investigaciones que ilustran estas dos formas de pensamiento. Ciertamente, hay momentos en que utilizamos la intuición y otros momentos en que somos deliberados y analíticos. Sin embargo, la separación completa de los dos procesos puede ser incorrecta. No tengo las respuestas, pero creo que es importante reconocer que la cognición humana es mucho más compleja de lo que los libros médicos populares más recientes sobre el tema nos harían creer.

Esa podría ser más ciencia cognitiva en la que la mayoría de la gente quiere pensar, pero creo que es importante reconocer que no existe una división clara en el pensamiento humano. Arreglar los errores cognitivos no será tan simple como apagar la intuición y dejar que el sistema analítico y racional se haga cargo. Y aunque resulte cansador repetirlo: no hay nada intrínsecamente bueno en el pensamiento analítico, ni hay nada malo en el pensamiento intuitivo.

En medicina, sabemos cuestionar el razonamiento y, en cambio, confiar en la evidencia empírica. Del mismo modo, probablemente deberíamos desconfiar de toda esta teoría cognitiva y, en cambio, preguntarnos: ¿Cuál es la evidencia de que este modelo ayuda a nuestros pacientes? Si la teoría del proceso dual resulta ser incorrecta, pero las herramientas que desarrollamos a partir de ella aún nos ayudan a hacer mejores diagnósticos, deberíamos usarlas. Sin embargo, no importa cuán grande sea la teoría, si ninguna de las prácticas resultantes ayuda a nuestros pacientes.

Lamentablemente, hasta ahora, el análisis empírico de la teoría cognitiva en medicina ha sido decepcionante. Incluso fuera de la medicina, hay muy poca evidencia de que la metacognición ayude a mejorar nuestros sesgos cognitivos. Dentro de la medicina, la mejor respuesta es probablemente que simplemente no sabemos. Jonathan Sherbino y algunos de sus colegas han realizado una serie de pequeños estudios centrados en las estrategias de forzamiento cognitivo y ninguno ha mostrado una mejora en el razonamiento clínico. Por ejemplo, en un ensayo controlado, a los médicos residentes se les presentaron casos de medicina interna y se les dijo que respondieran lo más rápido posible o que fueran cuidadosos, minuciosos y reflexivos. La precisión era idéntica independientemente de las instrucciones. 

En otro estudio, la precisión cuando se presentó un cuadro clínico se correlacionó con la velocidad: cuanto más rápido se respondía (de acuerdo con el uso del pensamiento intuitivo), más precisa era. Incluso 4 semanas de entrenamiento en estrategias de forzamiento cognitivo no cambiaron la precisión del diagnóstico. Sin embargo, todos estos estudios comparten la limitación de que estudiaron a los estudiantes en lugar de a los expertos, quienes sabemos que abordan los procesos de diagnóstico de manera diferente.

También debemos tener cuidado al interpretar la investigación actual que describe los sesgos cognitivos en medicina. Es fácil reconocer un error y analizar retrospectivamente las causas de ese error. Sin embargo, es muy difícil reconocer y analizar una buena toma de decisiones. Por lo tanto, la literatura probablemente esté sesgada por un sesgo retrospectivo. Podemos identificar un caso de infarto de miocardio pasado por alto y culpar al sesgo de representatividad porque ocurrió en una mujer sana de 18 años. Sin embargo, no reconoceremos los 100 infartos de miocardio correctamente diagnosticados y, lo que es más importante, los miles de mujeres jóvenes con dolor torácico pero sin infarto de miocardio que fueron todas correctamente diagnosticadas al presentarse con sus típicos estereotipos. 

Es tentador aceptar cualquier estrategia para mitigar los sesgos cognitivos en medicina como inherentemente valiosa, pero probablemente eso es claramente erróneo. Muchos de los sesgos descritos existen en extremos opuestos de un espectro. Por lo tanto, si está corrigiendo conscientemente una forma de sesgo, puede aumentar simultáneamente su probabilidad de caer en otro. Por ejemplo, si reconoce que se está alejando del diagnóstico de una enfermedad rara e intenta activamente corregir su pensamiento, puede cambiar rápidamente a un escenario en el que está ignorando la incidencia basal de esta rara condición. No puedes salvar al paciente con una enfermedad rara a menos que pienses en ello, pero si lo piensas con demasiada frecuencia, dañarás a muchos pacientes con enfermedades comunes.

Las estrategias de forzamiento cognitivo presentadas puede que no sirvan para todos, Este es un proceso continuo de pensamiento, y que no tiene tiene un final, es algo que debemos practicar frente a todos los pacientes, toda la vida.
Por evitar un error aumenta la probabilidad de cometer otro. Cada error evitado también debe recordarnos, aparte de saber que eso es muy bueno, que todos somos falibles. En especial cuanto más seguros y cómodos estamos en nuestros pensamientos. La frase "errare humanum est" expresa que el errar es inherente a nuestra condición humana y que debemos aprender de nuestros errores, no es una frase para consolarnos sino para ser activos, y tratándose de una profesión que trata con personas, mejor hacer todo lo posible por evitarlos. 

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