La menopausia es una etapa del ciclo vital que experimenta la mitad de la población del planeta, no existe una forma universal de vida, ya que está influida también por cuestiones sociales y culturales. En Argentina la expectativa de vida , para mujeres es de 76 años, por lo cual al menos un tercio de su vida adulta lo vivirá en su menopausia, además un 25% de las mujeres describen a sus síntomas como graves. Casi la mitad de las mujeres perimenopaúsicas o menopáusicas, en Reino Unido, no hablan con su médico de cabecera sobre sus síntomas. Aun cuando lo hagan corren el riesgo de ser ignoradas o sobre medicalizadas.
Los estudios transculturales muestran una variación geográfica y étnica sustancial en la experiencia de la menopausia. Mientras que las mujeres en países de altos ingresos tienden a reportar más síntomas vasomotores, una revisión de mujeres menopáusicas en 11 países asiáticos encontró que los dolores corporales y articulares eran los síntomas más problemáticos, afectando al 76 % de las mujeres coreanas y al 96 % de las mujeres vietnamitas. Solo el 5% de las mujeres indonesias reportaron sofocos.
La experiencia de la menopausia de las mujeres también está fuertemente influenciada por los valores sociales en torno a la reproducción y el envejecimiento, con ramificaciones positivas o negativas. Por ejemplo, las mujeres tienden a tener peores experiencias con la menopausia en países donde su valor se basa en la juventud y la capacidad reproductiva y el envejecimiento está asociado con el declive. Por el contrario, en una revisión crítica del cambio encarnado en la mediana edad, las mujeres identificaron la falta de menstruación, los síntomas premenstruales y la anticoncepción como consecuencias positivas de la menopausia.
Una serie en la edición de junio de The Lancet Diabetes and Endocrinology argumenta que la menopausia es una oportunidad para implementar estrategias preventivas y de detección para reducir el riesgo de enfermedades cardiometabólicas y permitir que las mujeres vivan vidas más largas y saludables.
La menopausia ha tenido durante mucho tiempo connotaciones negativas en muchas sociedades, o bien ha sido ignorada por completo. El valor de una mujer no debe definirse por el final de su fertilidad. Tampoco se valora en la mayoría de los estudios el déficit de testosterona que acompaña a la menopausia post ooforectomía, que se presenta en general como una disminución del deseo sexual.
La menopausia es una época de transición no solo física, sino también social. A su vez esta etapa del ciclo vital individual de la mujer suele coincidir con otras etapas importantes del ciclo vital familiar (nido vacio, formación de la pareja de hijos, abuelazgo, etc).
En junio de 2022 Haitham Hamoda y Sara Moger, de la British Menopause Society, publicaron una revisión sobre uno de los aspectos más controvertidos entre los médicos la terapia de reemplazo hormonal (TRH) en la menopausia, en Junio de 2022, en el British Medical Journal.
La duración promedio de los síntomas menopáusicos es de siete años, y un tercio de las mujeres tienen síntomas por más tiempo. La menopausia también puede tener un efecto perjudicial sobre la salud ósea y cardiovascular.
Para aquellos que buscan ayuda, NICE (Agencia de Evaluación de Tecnologías del Reino Unido) recomienda un enfoque individualizado e integral que incluye consejos sobre ejercicio, optimizar el peso, dejar de fumar y reducir el consumo de alcohol, así como opciones de manejo como terapia de reemplazo hormonal (TRH). La evidencia más reciente para las mujeres que consideran la TRH es tranquilizadora, incluso para la mortalidad por todas las causas.
La indicación principal para la TRH sigue siendo el control de los síntomas menopáusicos problemáticos y la mejora de la calidad de vida. La evidencia de los ensayos aleatorios muestra beneficios claros en este contexto, y no se deben establecer límites arbitrarios en la duración del uso. La TRH puede ayudar a aliviar los síntomas cognitivos a corto plazo relacionados con la menopausia, pero esto debe diferenciarse claramente de la prevención de la demencia. La evidencia no apoya el uso de TRH para reducir el riesgo de demencia.
El riesgo de cáncer de mama asociado con la TRH sigue siendo una preocupación para muchas mujeres. La evidencia actual sugiere que las formulaciones de estrógeno solo se asocian con poco o ningún cambio en el riesgo de cáncer de mama, mientras que la TRH combinada (estrógeno más un progestágeno) se puede asociar con un mayor riesgo. Esto parece depender de la duración y puede variar con el tipo de progestágeno utilizado. Sin embargo, el riesgo es bajo (el exceso de riesgo absoluto de cáncer de mama durante 10 años es de 3-7/1000 mujeres que toman TRH combinada hasta por 5 años), particularmente en comparación con los riesgos asociados con otros factores de riesgo modificables como obesidad y consumo de alcohol.
Beneficios
El riesgo de cáncer de mama debe ubicarse en el contexto de los beneficios generales de la TRH. Para la mayoría de las mujeres con síntomas problemáticos, es probable que los beneficios superen los riesgos. La revisión de NICE de ensayos y estudios de cohortes muestra que la TRH protege significativamente contra las fracturas por fragilidad relacionadas con la osteoporosis y ayuda a prevenir la osteoporosis tanto en la columna como en la cadera.
Además, la evidencia de una revisión Cochrane de ensayos aleatorios y de grandes estudios observacionales en mujeres menopáusicas sintomáticas sugiere que la TRH (con o sin progestágeno) iniciada antes de los 60 años o dentro de los 10 años de la menopausia puede proteger contra la enfermedad cardiovascular. El momento del comienzo es fundamental para este efecto, a menudo denominado hipótesis del momento cardiovascular.
En un análisis de ensayos controlados con placebo en un total de 8311 mujeres, la revisión Cochrane observó una reducción del 48% de la enfermedad coronaria, incluida la mortalidad cardiovascular, entre las mujeres que comenzaron la TRH antes de los 60 años (10/1000 frente a 18/1000 con placebo, riesgo relativo 0,52, IC 95% 0,29 a 0,96). Un análisis adicional en 9088 mujeres encontró una reducción del 30 en la mortalidad por todas las causas (16/1000 frente a 22/1000 con placebo; 0,70, 0,52 a 0,95).
Este efecto protector no se observó entre las mujeres que comenzaron la TRH más de 10 años después de la menopausia, ya sea en el seguimiento a largo plazo de los ensayos de la Iniciativa de Salud de la Mujer (WHI) o en el análisis Cochrane. En particular, no hubo un aumento en el riesgo de eventos cardiovasculares, mortalidad cardiovascular o mortalidad por todas las causas.
Un análisis combinado de los ensayos del Woman Health Initiative (WHI) encontró una reducción del 31% en la mortalidad por todas las causas durante la fase de intervención entre mujeres de 50 a 59 años que tomaron TRH durante un promedio de 5,6 años (TRH combinada) o 7,2 años (solo estrógeno) en comparación con placebo en un estudio con una mediana de seguimiento de 18 años (OR 0,69; IC del 95%: 0,51 a 0,94).
Un análisis de datos de seguimiento a largo plazo de 9939 mujeres de 50 a 79 años de edad de WHI también informó una reducción del 32% en la mortalidad por todas las causas entre 1129 mujeres de 50 a 59 años de edad que tomaron TRH con estrógeno solo después de una salpingooforectomía bilateral en comparación con aquellas que recibieron placebo (HR 0,68, 0,48 a 0,96).
Una revisión sistemática y un metanálisis de estudios observacionales y ensayos aleatorizados notaron una reducción significativa en la mortalidad por todas las causas en mujeres que comenzaron la TRH antes de los 60 años dentro de los estudios observacionales. Sin embargo, no se observó una reducción significativa en el análisis de subgrupos de los ensayos aleatorios.
Finalmente, una revisión sistemática y un análisis de metarregresión de 31 ensayos aleatorios encontraron que las mujeres que comenzaron la TRH antes de los 60 años tenían un 39% menos probabilidades de enfermedad coronaria (OR 0,61, 0,37 a 1,00), un 39% menor mortalidad cardiovascular (0,61, 0,37 a 1,00 ), y un 28% menos de mortalidad por todas las causas (0,72; 0,57 a 0,91) en comparación con los controles o los que no tomaban TRH.
En relación al cáncer de endometrio su incidencia aumenta, pero es mucho menor en la terapia combinada.
Sin embargo, el balance de riesgo-beneficio no respalda el uso de la TRH para la prevención primaria o secundaria de los problemas de la menopausia, y las guías internacionales recomiendan no usar la TRH sin una indicación clara.
El acceso a información precisa sobre la menopausia ya la ayuda y el apoyo de fuentes confiables hace que las mujeres estén mejor posicionadas para manejar la transición a la menopausia y mejorar su calidad de vida. Las médicas deben adoptar un enfoque individualizado para la evaluación y empoderar a las mujeres para que tomen decisiones informadas basadas en información imparcial basada en evidencia aplicada de manera efectiva.
No solo el reemplazo hormonal debe ser considerado, sino que todas las mujeres se beneficiarán de recomendaciones como dejar de fumar, disminuir su peso, recomendación de ejercicios y una dieta adecuada. Nadie debería estar sufriendo en silencio o sentir que no se reconoce adecuadamente el efecto de la menopausia.
¿Qué hemos aprendido?
- La prescripción de hormonas al principio de la menopausia (50 a 59 años de edad) puede proteger contra las enfermedades del corazón en comparación con la prescripción más tardía (> 60 años de edad). Este documento cita una reducción del riesgo relativo del 30 % con un tratamiento temprano antes de que la placa se vuelva más inestable.
- La prescripción de estrógeno durante <5 años da como resultado un riesgo mínimo de cáncer de mama.
- El estrógeno transdérmico reduce el riesgo de accidente cerebrovascular embólico al evitar la estimulación de los factores de coagulación producidos cuando los estrógenos orales se metabolizan a través del hígado.
- La progesterona micronizada se asocia con un menor riesgo de cáncer de mama en comparación con la progesterona sintética. El estradiol también parece más seguro que los estrógenos equinos conjugados.
- El tratamiento hormonal durante 5 años puede tener efectos protectores hasta 18 años después del cese de la terapia.
Una mujer pasará un tercio de su vida después de la menopausia. Este documento destaca la evidencia del beneficio de la terapia hormonal para prevenir enfermedades cardíacas, disfunción metabólica, deterioro cognitivo, pérdida ósea y síntomas vasomotores. Si las hormonas se administran temprano y durante 5 años o menos, se mitiga el riesgo de enfermedad cardíaca y cáncer de mama.
La terapia hormonal es otra oportunidad para la toma de decisiones compartida. ¿Cuál es el mayor riesgo de su paciente? La terapia de estrógeno a largo plazo aumenta el riesgo de cáncer de mama en solo 6 por 1000 para mujeres de bajo riesgo. Es útil utilizar una herramienta de predicción del cáncer de mama para evaluar el riesgo al tener estas discusiones. Dos herramientas útiles incluyen la puntuación de Gail y la puntuación de IBIS . También es importante recordar que el cáncer de mama se puede prevenir en un 30% con un peso ideal, evitando el alcohol y haciendo ejercicio regularmente.
¿Donde empezar?
Si la decisión es comenzar la terapia hormonal temprano, alrededor del momento de los síntomas de la menopausia (la edad promedio es de 51 años), comience con dosis bajas y busque una meta de ≤5 años de duración. Aumente la dosis de estrógeno para controlar los síntomas vasomotores. Generalmente empiezo con 0.0375 mg de estradiol transdermico, un parche semanal, con 100 mg de progesterona micronizada al día antes de acostarme. Si las dosis de estradiol se acercan a 0,1 mg diarios, es aconsejable aumentar la dosis de progesterona. Si se desea un sangrado cíclico, el estradiol se puede usar durante 3 semanas, luego 1 semana de descanso, con 2 semanas de 200 mg de progesterona micronizada por mes. Aunque la progesterona reduce algunos de los beneficios del estrógeno que promueven la salud, es necesaria para prevenir el riesgo de cáncer uterino en aquellas con útero.
- Lobo RA, Gompel A. Management of menopause: a view towards prevention. Lancet Diabetes Endocrinol. 2022;10(6):457-470. https://doi.org/10.1016/s2213-8587(21)00269-2
Referencias
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- https://www.fundacionfemeba.org.ar/blog/farmacologia-7/post/sobre-la-necesidad-de-volver-a-enfocar-la-menopausia-como-una-experiencia-normal-50182
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- Hamoda H, Moger S. Looking at HRT in perspective doi:10.1136/bmj.o1425
- En este análisis del Biobanco del Reino Unido que incluyó a 257 194 mujeres, se observó una tasa de accidentes cerebrovasculares sustancialmente más alta (HR, 2,49) en mujeres durante el primer año de uso de anticonceptivos orales en comparación con las que no los usaron, pero los riesgos fueron comparables (HR, 1,00) a partir de entonces. La terapia de reemplazo hormonal también se asoció con mayores riesgos de accidente cerebrovascular y accidente cerebrovascular de causa específica dentro del primer año, con riesgos persistentemente más altos de cualquier accidente cerebrovascular después del primer año de uso (HR, 1,18) y después de la interrupción (HR, 1,16).
- Estos datos muestran que tanto el uso de anticonceptivos orales como la terapia de reemplazo hormonal están asociados con un riesgo sustancialmente mayor de accidente cerebrovascular, y el riesgo es evidente principalmente durante el primer año.
- Johansson T, Fowler P, Ek WE, Skalkidou A, Karlsson T, Johansson Å. Oral Contraceptives, Hormone Replacement Therapy, and Stroke Risk. Stroke. 2022 Jun 23:101161STROKEAHA121038659. doi: 10.1161/STROKEAHA.121.038659. Epub ahead of print. PMID: 35735009.
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