La cruzada de más es menos: sobremedicalización o sobresimplificación

Por Lisa Rosenbaum

Cuando era becaria de cardiología, los costos de atención médica se disparaban y consideré dedicar mi carrera a frenar el uso inapropiado de los recursos médicos. Mi primer objetivo, como supervisora de pruebas de esfuerzo cardiaco, era la remisión de pacientes para pruebas innecesarias, por ejemplo, "pruebas de esfuerzo para chequeos anuales", o "autorización" para cirugía de cataratas. Eso pronto se convirtió en mi puerta de entrada a esfuerzos más amplios para combatir el desperdicio de atención médica. La solución parecía simple: si dejáramos de brindar atención innecesaria, podríamos reducir los costos sin comprometer la calidad. Cautivada, busqué el consejo profesional de un especialista en imágenes. “Crees que vas a salvar el mundo, ¿no?” me dijo. Lo hice, y su desdén solo reforzó mi impresión de que el interés propio era el principal impulsor de la tendencia de los médicos a hacer más.

Al igual que muchos médicos, me cautivó un cuerpo de investigación, en gran parte de Dartmouth, que sugería que había poca correlación entre un mayor gasto y una mayor calidad de atención. Estas observaciones ayudaron a popularizar la percepción de que menos atención es mejor atención, o incluso que más cuidado es dañino. Surgió un movimiento basado en la noción de que “menos es más”; su influencia se puede ver en libros, iniciativas educativas que promueven la atención basada en recursos, conferencias sobre sobrediagnóstico o sobremedicalización, y esfuerzos como la campaña Choosing Wisely. Si bien es importante reducir la atención innecesaria, el celo misionero de la búsqueda de desechos comenzó a oscurecer una base de evidencia compleja, perpetuando una narrativa demasiado simplificada sobre la magnitud, las causas y las soluciones de los desechos. La afirmación de que se desperdicia hasta el 30 % del dinero de la atención de la salud, a menudo atribuida a los investigadores de Dartmouth, aunque otros hacen afirmaciones similares, ahora es ampliamente creída. Se presta menos atención a las limitaciones del trabajo de Dartmouth: control inadecuado de la gravedad de la enfermedad, falta de consideración de las diferencias regionales de precios, la posibilidad de que la variación regional refleje una infrautilización significativa, así como un uso excesivo, y la suposición ahora desacreditada de que el gasto de Medicare refleja los patrones de otras aseguradoras, entre otras.

Además, otra investigación sugiere que un mayor gasto en realidad se asocia con mejores resultados. Por supuesto, cualquier análisis de este tipo enfrenta factores de confusión formidables: los pacientes más enfermos a menudo cuestan más para cuidar, y los pacientes más sanos pueden estar mejor informados y elegir hospitales más eficientes. Pero algunos datos convincentes provienen de un grupo de economistas del MIT. Se dieron cuenta de que en los lugares atendidos por varias compañías de ambulancias, cada compañía tiene una preferencia de hospital, pero dado que las ambulancias se asignan a los pacientes por despacho rotativo, los pacientes se asignan esencialmente al azar a los hospitales. Al diseñar un modelo que incorpora esta variable cuasi-aleatoria, los economistas encontraron que los hospitales que gastan más durante las hospitalizaciones por diversas afecciones agudas tienen tasas de mortalidad más bajas un año después de la hospitalización que los hospitales que gastan menos, una relación impulsada en gran medida por la intensidad del tratamiento de los pacientes hospitalizados.

Eso no significa que no haya desperdicio: los investigadores encontraron una ineficiencia sustancial en los entornos posteriores al alta e hicieron recomendaciones de políticas en consecuencia. Pero esos matices se oscurecen fácilmente con las proclamas generales de que nos enfrentamos a una “epidemia” de cuidados innecesarios, que “demasiados medicamentos nos están enfermando y empobreciendo” y que cada año mueren 30.000 personas por cuidados demasiado agresivos. En un país donde la confianza en los líderes médicos ha disminuido precipitadamente, estas acusaciones pueden canalizar el desencanto general con el sistema de atención médica. Pero su mayor atractivo puede ser la promesa de una solución sin concesiones. Desafortunadamente, hacer menos a veces corre el riesgo de perder más.

Por ejemplo, dado que la investigación sugirió que casi 4 millones de ingresos hospitalarios innecesarios ocurren cada año en los Estados Unidos, los expertos han presionado para identificar mejor a los pacientes del departamento de emergencias  que son aptos para el tratamiento ambulatorio. Pero debido a que no siempre podemos predecir qué admisiones serán beneficiosas, también debemos considerar los riesgos que plantea admitir menos pacientes. Un análisis reciente reveló que los beneficiarios de Medicare dados de alta de los servicios de urgencias en hospitales con las tasas de admisión más bajas tenían 3.4 veces más probabilidades de morir en una semana que sus contrapartes en hospitales con las tasas de admisión más altas. La gravedad de la enfermedad no pareció explicar la diferencia. De hecho los servicios de urgencias con baja aadmisión tienden a atender a poblaciones generalmente más sanas.

Sobrediagnóstico

Tales compensaciones parecen descartarse más fácilmente en la campaña para mitigar el sobre diagnóstico: diagnosticar una condición que nunca será clínicamente relevante. El sobre diagnóstico a menudo se invoca para sugerir los daños de la detección de tipo de cáncer o para argumentar que las definiciones de enfermedades son demasiado liberales, lo que lleva a un tratamiento excesivo. Los críticos han sugerido, por ejemplo, que la prueba de troponina ha llevado a un sobre diagnóstico de infarto de miocardio sin elevación del segmento ST. El argumento puede resonar entre los cardiólogos, a quienes a menudo se les consulta sobre elevaciones triviales de troponina en pacientes en estado crítico que solo pueden verse perjudicados por exámenes cardíacos adicionales. Pero aunque el descubrimiento de anomalías menores a menudo conduce a pruebas y tratamientos adicionales que pueden resultar innecesarios, no podemos diseñar el mejor enfoque de diagnóstico para una población sin considerar los riesgos que plantea el no saber.

Un grupo de investigación abordó este problema aprovechando la introducción de un estudio de una prueba de troponina de alta sensibilidad. Durante la fase de validación del ensayo, los valores por debajo del umbral de diagnóstico antiguo pero por encima del nuevo no se revelaron a los médicos tratantes; durante la fase de implementación, se informó a los médicos de cualquier valor que excediera el umbral reducido. Los investigadores compararon las dos fases en términos de valores de troponina y resultados clínicos en pacientes con sospecha de síndrome coronario agudo (SCA). Como era de esperar, la tasa de diagnóstico de infarto de miocardio aumentó en un 29% cuando se divulgaron los valores en el ensayo más sensible. Pero durante la fase de validación, los pacientes con niveles de troponina de rango medio, aunque no revelados, tenían de dos a tres veces más probabilidades que aquellos con niveles de troponina superiores al umbral de tener un resultado adverso, y esa brecha desapareció en la fase de implementación. Estos pacientes (no identificados) con rango medio de troponina tenían menos probabilidades que los identificados en la fase de implementación de recibir terapia antiplaquetaria dual, ser considerados para revascularización o someterse a medidas de prevención secundaria. La liberalización de los criterios de diagnóstico no ha conducido a un tratamiento excesivo sino a un tratamiento mejor.

Avaricia, experiencia y compensaciones

Quizás la conclusión más precisa es que a veces menos es más, a veces más es más y, a menudo, simplemente no lo sabemos. Pero el mantra de menos es más puede dominar las discusiones políticas en parte debido a la gran visibilidad del desperdicio. En los hospitales, el desperdicio es evidente en todas partes, desde la medición diaria de calcio hasta las resonancias magnéticas para el dolor lumbar. Y el exceso está habilitado por un sistema en el que es más fácil ordenar una prueba que considerar cuidadosamente su necesidad. Desafortunadamente, no está claro que tengamos conocimiento basado en evidencia sobre cómo eliminar los desechos de manera segura.

Una teoría es que si los que gastan mucho se comportaran como los que gastan poco, podríamos ahorrar $700 mil millones al año sin comprometer la calidad. Este argumento se refleja en las aspiraciones de algunas organizaciones y el cambio de un enfoque basado en el volumen hacia un enfoque basado en el valor del reembolso. La narrativa cultural sobre el desperdicio a menudo implica que la codicia impulsa un gran volumen. Sin lugar a dudas, el reembolso de honorarios por servicio crea incentivos para hacer más y permite infracciones inconcebibles ocasionales: el cardiólogo y el cirujano cardíaco que hicieron una fortuna realizando revascularizaciones innecesarias o el oncólogo que ahora está en prisión por recetar quimioterapia a pacientes sin cáncer. Y todos sabemos médicos que se benefician generosamente de un comportamiento sin escrúpulos. Pero dadas las leyes de la estadística, siempre habrá atípicos que hagan más que otros médicos en las mismas situaciones, por lo que si la variación solo puede significar desperdicio, siempre habrá infractores.

Además, esta combinación de variación con exceso ignora un factor clave que afecta la relación entre el volumen y los resultados: la experiencia. Al considerar cómo reducir el desperdicio de manera segura, debemos distinguir a los ladrones de los gurús. Tal vez el cirujano ortopédico de mayor facturación sea simplemente el más eficiente. Tal vez su enfoque se parezca a una línea de montaje, pero sus pacientes tienen pocas complicaciones y se recuperan rápidamente. El cirujano cardíaco "cowboy" que reemplaza cientos de válvulas mitrales cada año sin duda asume más riesgos que la mayoría, pero tal vez también sea inusualmente hábil, por lo que los pacientes más enfermos son derivados a él. En tales circunstancias, los altos ingresos pueden también indicar experiencia en lugar de extorsión.

Por otro lado, algunos médicos pueden hacer demasiado para compensar la falta de experiencia o pericia. Considere al cardiólogo que remite a todos los pacientes con cualquier dolor torácico para una angiografía coronaria. Un gerente médico de alguna organización le diría a este valor atípico que iguale las tasas de derivación de angiografía de sus colegas para que la práctica no incurra en una sanción. Pero, ¿Cómo sabemos que reducirá el uso inapropiado, en lugar del apropiado? Si deja de derivar a todos para una angiografía, es posible que pase por alto más casos de enfermedad crítica. Si bien es imperativo educar a los médicos sobre el uso apropiado, aún se desconoce mucho sobre cómo, en general, los esfuerzos de reducción de desperdicios, desde las reformas de pago basadas en el valor hasta la educación que fomenta la conciencia de los costos, afectan los resultados.

Tal vez los daños del desperdicio de recursos son tan obvios, y las fuerzas que impulsan el uso excesivo son tan abrumadoras, que exigir un enfoque basado en la evidencia para la reducción de desechos es similar a la insistencia satírica en un ensayo aleatorio para demostrar el valor de los paracaídas. Pero creo que parte de la voluntad de creer en el beneficio inherente de cualquier esfuerzo de eliminación de desechos surge del supuesto de que conocemos la causa fundamental de este desperdicio de recursos:  los médicos. El estribillo “la tecnología más costosa en el cuidado de la salud actual es el bolígrafo del médico” hace eco en las narrativas sobre el uso excesivo, que a menudo implican el interés propio del médico y nuestro sistema de pago por servicio. ¿Cómo pueden los médicos escépticos desafiar esta suposición sin sonar quejumbrosos y a la defensiva, dando más credibilidad a la atribución?

Aunque los incentivos financieros contribuyen al uso excesivo, la influencia relativa del dinero frente a otros motivadores conductuales sigue sin conocerse. ¿Qué pasa con la incertidumbre? ¿Posibles diagnósticos perdidos? ¿Preferencias del paciente? ¿Miedo a los juicios? Comprender por qué brindamos atención innecesaria merece una investigación científica, pero la supuesta primacía de la codicia parece haber desviado el debate de la evidencia hacia la identidad: para mí, al menos, criticar el uso excesivo señaló mi superioridad sobre los médicos especuladores, posicionándome como parte de "la solución." Pero aunque la imputación de avaricia obligó a un cálculo crítico sobre las contribuciones de los médicos a los altos costos, la narrativa resultante ignora muchas fuerzas que dan forma al comportamiento de los médicos, lo que lleva a soluciones demasiado simplificadas y a una disminución de la confianza pública.

Simplificación

Las historias con las que explicamos el mundo suelen ser más creíbles cuando sabemos menos. Según Daniel Kahneman, un experto en errores cognitivos, nuestra confianza en la precisión de una historia refleja “no una evaluación de la confiabilidad de la evidencia y su calidad”, sino más bien “la coherencia de la historia”. “Paradójicamente”, señala. , “es más fácil construir una historia coherente cuando...hay menos piezas para encajar en el rompecabezas.” La persuasión del movimiento de "menos es más" (too much medicine) puede derivar, en parte, de esta tendencia hacia la simplificación excesiva.

Considere un artículo reciente titulado “Cuando la evidencia dice que no, pero los médicos dicen que sí”, sobre la “epidemia de tratamientos inútiles e innecesarios”. Describe a dos hombres con enfermedad de las arterias coronarias. El primero, un hombre de mediana edad con hipertensión, presenta un nuevo dolor torácico por esfuerzo, rechaza la angiografía coronaria de diagnóstico recomendada, se somete a TAC coronaria, que muestra una "arteria parcialmente bloqueada por placa", nuevamente rechaza la angiografía coronaria , y termina con terapia médica sin recurrencia de los síntomas. En retrospectiva, el enfoque conservador parece obviamente el correcto. El otro hombre, cuyo historial médico es más complejo, termina con un stent que nos hacen creer que era innecesario (aunque se excluyen los detalles que ayudarían a tomar esta determinación). El stent lo obliga a recibir terapia antiplaquetaria dual y retrasa un trasplante de pulmón necesario; muere esperando. Un cardiólogo y miembro de Right Care Alliance, que busca contrarrestar la tendencia de “aumentar los costos médicos sin aumentar los beneficios para el paciente”, resume el mensaje. En general, el cardiólogo dice: “Nadie que no esté teniendo un ataque al corazón necesita un stent”. Habiendo notado que cada año cientos de miles de pacientes estables reciben stents, el autor pregunta: "¿Cómo puede ser tan común un procedimiento tan contraindicado por la investigación?"

Tales insinuaciones radicales tipifican la forma en que la narrativa de menos es más se ha mantenido a través de la omisión de detalles críticos. Aunque claramente se produce un uso excesivo de la intervención coronaria percutánea (ICP) para la enfermedad arterial coronaria estable, los datos del registro de un período reciente de 5 años indican que el volumen de ICP electivas disminuyó en aproximadamente un tercio y la proporción considerada inapropiada cayó del 26,2 % al 13,3 %. . Ya sea que estas tendencias se vean como un progreso o evidencia de uso excesivo persistente, hay otro hecho oculto en estos números: contrario a lo que sugiere el artículo, para muchas indicaciones no agudas, un stent probablemente sea apropiado. Reconocer ese hecho requiere introducir muchas otras "piezas del rompecabezas": que varios factores clínicos informan las decisiones sobre la ICP, que aún no conocemos el enfoque óptimo para los pacientes de mayor riesgo con enfermedad multivaso o carga isquémica importante, y que se seleccionan adecuadamente los pacientes, como aquellos que no responden a la terapia médica o no presentan efectos secundarios, pueden beneficiarse de los síntomas al colocarse un stent. Estas advertencias socavan el tema de "menos es más", y también reflejan la complejidad de la verdad.

Desafortunadamente, el sesgo introducido por la mentalidad de menos es más puede ser desconocido para el público. Todo el mundo sabe que las empresas farmacéuticas están impulsadas por las ganancias e interpretan los ensayos patrocinados por la empresa en consecuencia. Pero cuando una revista que denuncia la sobremedicalización publica un artículo que destaca los daños de un tratamiento, o cuando se cita a un médico centrado en mitigar el uso excesivo para apoyar la retención de las intervenciones, las personas que leen la cobertura de prensa probablemente no sopesarán los sesgos relevantes.

La cobertura reciente del ensayo ORBITA, que mostró que la ICP no ofrecía ningún beneficio sobre una intervención simulada para pacientes de bajo riesgo con enfermedad coronaria de un solo vaso, destaca la creciente influencia de este sesgo. El New York Times, por ejemplo, informó que “un procedimiento que se usa para aliviar el dolor de pecho en cientos de miles de pacientes cardíacos cada año es inútil para muchos de ellos”. Si no ayudara a las personas en situaciones que no son de emergencia, esta sería una de las decepciones de mayor riesgo en la medicina hasta la fecha.”

Quizás la mayor decepción es la prisa por inflar la importancia del estudio por parte de personas que normalmente denuncian la perpetuación de la exageración y la desinformación. El estudio nos recuerda útilmente que la terapia médica óptima debe ser el tratamiento de primera línea para pacientes estables y de bajo riesgo y refuerza la necesidad de controles simulados. Pero concluir, sobre la base de estos resultados, que la PCI es "inútil" en pacientes con angina estable es tan engañoso como afirmar que todos los pacientes con linfoma recién diagnosticado deben recibir terapia CAR-T sobre la base de evidencia que sugiere un beneficio en un alto grado, en un subgrupo de riesgo con enfermedad recidivante y refractaria. Mientras que las exageraciones de los beneficios tienden a descartarse como un giro impulsado por las ganancias, las afirmaciones grandilocuentes que alegan el valor de hacer menos se encuentran con mucho menos escrutinio. Aunque deberíamos desafiar el estándar de "hacer todo" de la medicina, el ethos de menos es más corre el riesgo de enfrentar lo que es mejor para "el sistema" contra lo que es mejor para nuestros pacientes. 

Las ilusiones sobre el valor

La importancia de distinguir entre hacer menos y hacer mejor se ve reforzada por un artículo económico reciente que evalúa la eficiencia de la TAC para diagnosticar la embolia pulmonar. Aunque la ineficiencia no es necesariamente sinónimo de uso excesivo, el discurso sobre políticas de salud y las iniciativas como Choosing Wisely tienden a centrarse en reducir utilización. Pero, ¿es esa la mejor manera de optimizar la eficiencia? En el caso de TAC de embolia pulmonar, probablemente no. Usando un modelo económico, los autores encontraron que muchos médicos se exceden, pero una amenaza mayor para la salud es subestimar entre los que resultan ser los pacientes de mayor riesgo. Recordando a los lectores que para abordar las ineficiencias en la atención médica, debemos definir con precisión su naturaleza, los autores señalan: "Los costos de bienestar de la mala asignación (de recursos) son mucho mayores que los costos del uso excesivo".

Sin embargo, lo que ese modelo no puede resolver es el desafío filosófico que plantea calificar la atención médica según la eficiencia o el "valor", para empezar. Definir la eficiencia de una prueba de imagen es relativamente sencillo, pero comprender el valor en la mayor parte de la atención médica no lo es. Los resultados de supervivencia, la duración de la estadía, las readmisiones evitadas y las infecciones del tracto urinario adquiridas son todos importantes para los pacientes. Pero también, por ejemplo, la tranquilidad del anciano viudo con insuficiencia cardíaca que solicita una noche extra en el hospital porque su hija no puede llevarlo a casa el día del alta planificado. Si a la mañana siguiente tiene fiebre, se descubre que tiene una infección del tracto urinario, requiere dos días adicionales de hospitalización y regresa al mes siguiente porque la insuficiencia cardíaca no responde a las sanciones de readmisión, ¿su atención es de bajo valor? De todas las implicaciones políticas del movimiento de menos es más, quizás la más problemática es el refuerzo de las ilusiones sobre el valor: que sabemos lo que significa y podemos medirlo, que las mismas cosas son importantes para todos los pacientes y que el efecto de cualquier intervención puede entenderse aisladamente de innumerables otras.

Hace unos años tuve una enfermedad misteriosa, atribuida en última instancia a una probable alergia a los AINE. Pero antes del diagnóstico, mientras saltaba de un especialista a otro, la enfermedad inflamatoria intestinal entró en el diferencial y un médico insistió en que me hiciera una colonoscopia. Durante meses, me negué. Para mí, el beneficio de evitar la prueba superó con creces el pequeño riesgo de pasar por alto un diagnóstico poco probable. Sorprendentemente, fue mucho más fácil para mí como paciente aceptar esa incertidumbre que para mi médico, quien dijo que no podía vivir consigo misma si no diagnosticaba la enfermedad. Cuando cedí y la prueba fue negativa, supe que su alivio fue mucho mayor que el mío. Pero también sabía que si yo hubiera sido el médico, la incertidumbre me habría inquietado de manera similar. La posibilidad no es lo mismo que la probabilidad, pero cuando estás soportando el peso de la vida de otra persona, la distinción a menudo se siente sin sentido.

Mitigar el desperdicio es imperativo. Pero hacerlo de manera efectiva significa lidiar con una codicia que puede reflejar más a menudo un hambre de información que un deseo de obtener ganancias financieras. Hasta que aprendamos a manejar mejor las incómodas incertidumbres inherentes a la atención clínica, “menos es más” puede ser un aforismo más adecuado para contar historias coherentes que para las decisiones complejas que enfrentan médicos y pacientes.

Referencias:

Rosenbaum L. The Less-Is-More Crusade - Are We Overmedicalizing or Oversimplifying? N Engl J Med. 2017 Dec 14;377(24):2392-2397. doi: 10.1056/NEJMms1713248. PMID: 29236644. [Pubmed][PDF]

Doyle Jr JJ, Graves JA, Gruber J. Uncovering waste in US healthcare: Evidence from ambulance referral patterns. Journal of health economics. 2017 Jul 1;54:25-39.

Imagenes: tres pinturas de José Perez (Texas, Estados Unidos). "Los burócratas de la medicina", "El médico de familia" y "El internista".  Es conocido por reflejar situaciones médicas con personajes satíricos, aparte claro de su excelente arte al pintar. [Blog]

¡Sobremedicalización!.¡Tampoco es para tanto! Respuesta de Abel Novoa en el blog "No gracias". Enero 2018